Déclaration d'incident
Sous-formulaire I: Renseignements généraux
1.Type de rapport.
Nouvelle déclaration d'incident
No de la demande: 2011-3458
2. Renseignements concernant le titulaire.
Numéro de référence du titulaire d'homologation: SC828580
Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): Dow AgroSciences Canada Inc.
Adresse: 450-1st Street SW, Suite 2100
Ville: Calgary
État: AB
Pays: Canada
Code postal /Zip: T2P 5H1
3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.
Incident chez l'humain
4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.
29-JUL-11
5. Lieu de l'incident.
Pays: CANADA
État: SASKATCHEWAN
6. Date de la première observation de l'incident.
22-JUL-11
Description du produit
7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.
Matière(s) active(s)
ARLA No d'homologation 22764
ARLA No de la demande d'homologation
EPA No d'homologation.
Nom du produit: Curtail M Herbicide
- Matière active
- CLOPYRALID
- MCPA (PRESENT AS ESTERS)
7. b) Type de formulation.
Renseignments sur l'application
8. Est-ce que le produit a été appliqué?
Oui
9. Dose d'application.
Inconnu
10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).
Site: Pub. Area - Outdoor/Zone publique - ext
11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)
See narrative in section 13 of subform II.
À être déterminé par le titulaire
12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?
Non
Sous-formulaire II : Incident chez l'humain (Obligation d'utiliser un formulaire séparé pour chaque personne affectée)
1. Source de la déclaration.
Professionnel de la santé
2. Renseignement démographique sur la personne affectée
Sexe: Homme
Âge: >64 yrs / > 64 ans
3. Énumérez tous les symptômes, au moyen des choix suivants.
Système
- General
- Symptôme - Faiblesse
- Symptôme - Malaise
- Peau
- Symptôme - Érythème
- Symptôme - Peau pelée
- Symptôme - Éruption cutanée
4. Quelle a été la durée des symptômes?
Unknown / Inconnu
5. La personne affectée a-t-elle reçu des soins médicaux? Donner les détails à la question 13.
Oui
6. a) Est-ce que la personne a été hospitalisée?
Non
6. b) Pendant combien de temps?
7. Scénario d'exposition
Professionnel
8. Comment l'exposition s'est-elle produite? (cocher tout ce qui s'applique)
Contact avec la zone traitée
Temps écoulé entre l'application et l'exposition (contact) 2
Day(s) / Jour(s)
Quelle était l'activité? Please refer to field 13 on Subform II or field 17 of subform III
9.Si l'exposition s'est produite lors du traitement ou au moment du retour dans la zone traitée, de l'équipement de protection individuelle était-il porté? (cocher tout ce qui s'applique)
Aucun
10. Voie(s) d'exposition.
Peau
11.Durée de l'exposition?
<=15 min / <=15 min
12.Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes.
>8 hrs <=24 hrs / > 8 h < = 24 h
13.Donner tout détail additionnel au sujet de l'incident (p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité, type de soins médicaux, résultats des tests médicaux, quantité de pesticide à laquelle la personne a été exposée, etc.)
7/29/2011 Caller cuts grass at a golf course. He states that he had cut the grass about 2-3 days after Curtail had been applied to the grass on the course. There had been heavy rainfall between the time of application and the time he mowed. He thinks he may have been exposed to the Curtail because he used his hands to clear the grass and mud from the clogged lawn mower. He was wearing landscaping gloves with rubber palms and cotton tops at the time. About 1 day after mowing, he developed peeling, redness and a rash on his hands. About 3 days after mowing he experienced some generalized malaise and leg weakness. He saw his regular general practitioner who was unable to determine a cause but prescribed a topical cream. The skin problem appears to be resolving but he still feels weak. The subject did state he suffers from Parkinson's Disease for which he takes medications. It was suggested he talk to his neurologist, as well.
À être déterminé par le titulaire
14. Classification selon la gravité.
Modérée
15. Donner des renseignements additionnels ici.
The information contained in this report is based on self-reported statements provided to the registrant during telephone Interview(s). These self-reported descriptions of an incident have not been independently verified to be factually correct or complete descriptions of the incident. For that reason, information contained in this report does not and can not form the basis for a determination of whether the reported clinical effects are causally related to exposure to the product identified in the telephone interviews.