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Sécurité des produits de consommation

Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2011-3369

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: 110094829

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): Farnam Companies, Inc.

Adresse: 301 W. Osborn Road

Ville: Phoenix

État: Arizona

Pays: USA

Code postal /Zip: 85013

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez un animal domestique

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

24-JUL-11

5. Lieu de l'incident.

Pays: UNITED STATES

État: TENNESSEE

6. Date de la première observation de l'incident.

24-JUL-11

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

Matière(s) active(s)

ARLA No d'homologation       ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation. 270-324

Nom du produit: Adams Flea And Tick Cleansing Shampoo For Dogs Puppies Cats

  • Matière active
    • PIPERONYL BUTOXIDE
      • Garantie/concentration .75 %
    • PYRETHRINS
      • Garantie/concentration .075 %
    • PYRIPROXYFEN
      • Garantie/concentration .086 %

7. b) Type de formulation.

Liquide

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Oui

9. Dose d'application.

Inconnu

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

Site: Animal / Usage sur un animal domestique

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

On July 24, 2011 the owner applied the product to her dog.

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Oui

Sous-formulaire III : Animal domestique

1. Source de la déclaration

Propriétaire de l'animal

2.Type d'animal touché

Dog / Chien

3. Race

Rottweiler

4. Nombre d'animaux touchés

1

5. Sexe:

Homme

6. Âge (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

0.27

7. Poids (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

35.0

lbs

8. Voie(s) d'exposition:

Cutanée

9. Durée de l'exposition?

Unknown / Inconnu

10. Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes

>2 hrs <=8 hrs / > 2 h < = 8 h

11. Énumérer tous les symptômes

Système

  • General
    • Symptôme - Lethargie
    • Symptôme - Hyperthermie
  • Système gastro-intestinal
    • Symptôme - Vomit
  • Systèmes nerveux et musculaire
    • Symptôme - Tremblement
  • Système gastro-intestinal
    • Symptôme - Diarrhée sanguinolentes
  • General
    • Symptôme - Mort

12. Quelle a été la durée des symptômes?

Persisted until death

13. Des soins médicaux ont-ils été prodigués? Donner les détails à la question 17.

Inconnu

14. a) Est-ce que l'animal a-t-il été hospitalisé?

Inconnu

14. b) Combien de temps l'animal était-il hospitalisé?

15. Issue de l'incident

Mort

16. De quelle manière l'animal a-t-il été exposé?

Treatment / Traitement

17. Donnez tout détail additionnel au sujet de l'incident

(p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité

On July 24, 2011 the owner noticed the dog was lethargic, hyperthermic, vomiting, and trembling before and after vomiting. Shortly after the dog became symptomatic, the owner applied vitamin E to the dog and then bathed the dog with liquid dish washing detergent (LDWD) three times. Later that evening, the owner contacted the Animal Product Safety Service (APSS) to obtain help. The APSS veterinarian stated that no significant signs were expected unless the dog ingested some of the shampoo, and then vomiting and diarrhea could occur. The APSS assistant recommended that the owner take the dog to the veterinarian and call back with questions.


À être déterminé par le titulaire

Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)

Mort

19. Donner des renseignements additionnels ici

The APSS veterinarian stated that the substance was considered to have a medium likelihood of causing the clinical situation. On July 27, 2011 an APSS veterinarian contacted the owner to update the case. The owner stated that she took the dog to the veterinarian on the evening of July 24, 2011. The dog's lethargy, vomiting, and trembling had ended by that time, but the dog remained hyperthermic and developed bloody diarrhea that evening. The owner stated that later on the evening of July 24, 2011 the dog died. The APSS veterinarian recommended having the veterinarian call for information and having the owner contact the manufacturer to discuss concerns about product labeling. A necropsy was not available because the dog had already been buried.