Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2011-3337

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: 2011CP023US0025287

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): Bayer Inc

Adresse: 77 Belfield Rd

Ville: Toronto

État: ON

Pays: Canada

Code postal /Zip: M9W 1G6

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez un animal domestique

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

15-JUL-11

5. Lieu de l'incident.

Pays: UNITED STATES

État: UNKNOWN

6. Date de la première observation de l'incident.

21-JUN-11

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

Matière(s) active(s)

---

ARLA No d'homologation       ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation. Inconnu

Nom du produit: advantage

• Matière active
  • IMIDACLOPRID
    • Garantie/concentration 9.1 %

---

7. b) Type de formulation.

Liquide

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Oui

9. Dose d'application.

Inconnu

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

Site: Animal / Usage sur un animal domestique

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

one tube was applied to the animal

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Inconnu

Sous-formulaire III : Animal domestique

1. Source de la déclaration

Propriétaire de l'animal

2.Type d'animal touché

Cat / Chat

3. Race

unknown

4. Nombre d'animaux touchés

1

5. Sexe:

Inconnu

6. Âge (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

.8

7. Poids (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

Inconnu

8. Voie(s) d'exposition:

Cutanée

9. Durée de l'exposition?

Unknown / Inconnu

10. Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes

>8 hrs <=24 hrs / > 8 h < = 24 h

11. Énumérer tous les symptômes

Système

• Sang
  • Symptôme - Anémie

• General
  • Symptôme - Lethargie

• Système respiratoire
  • Symptôme - Dyspnée

• General
  • Symptôme - Mort
  • Symptôme - Faiblesse

12. Quelle a été la durée des symptômes?

Unknown / Inconnu

13. Des soins médicaux ont-ils été prodigués? Donner les détails à la question 17.

Oui

14. a) Est-ce que l'animal a-t-il été hospitalisé?

Inconnu

14. b) Combien de temps l'animal était-il hospitalisé?

15. Issue de l'incident

Mort

16. De quelle manière l'animal a-t-il été exposé?

Treatment / Traitement

17. Donnez tout détail additionnel au sujet de l'incident

(p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité

Caller does not have product to provide ID or Lot# Caller states he applied the product to his cat approx 1 week ago. The cat developed lethargy and weakness within 24 hours. The cat was taken to the DVM on 6/21/11 and blood work showed anemia. The cat was Rx'd Prednisone 5mg (tapering dose) to 'suppress the immune system' as well as Azithromycin suspension (1ml PO QD for 7-10), Multi - Vitamin Drop (0.5ml PO TID). The caller states he read online that Azithromycin was not helpful for anemia and the cat was re-evaluated by a different veterinarian for a second option as the cat was recommended to have a blood transfusion but the first vet did not have the ability to do this. The second vet performed the blood transfusion, and commenced Baytril on 6/25/11. The cat passed away on 6/27/11 at home after developing difficulty breathing and further weakness. The caller states he had an appointment at LSU later that day, that he didn't make, as the cat passed away while he was loading her into the car.

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À être déterminé par le titulaire

Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)

Mort

19. Donner des renseignements additionnels ici

Patient had developed serious clinical signs prior to start of product. Even though no necropsy performed and other information (e.g. pipette size used) missing, neither severe blood and lymphatic disorders nor respiratory disorders or fatal outcome fit with toxicological product profile, even if overdose would have been applied. Most likely cat died due to underlying medical problems, e.g. anaemia (mycoplasma hemolytica suspected