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Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2011-3210

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: PROSAR Case #1-26419786

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): Scotts Canada Ltd.

Adresse: 2000 Argentia Road, Plaza 5, Suite 101

Ville: Mississauga

État: Ontario

Pays: Canada

Code postal /Zip: L5N2R7

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez un animal domestique

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

5. Lieu de l'incident.

Pays: CANADA

État: ONTARIO

6. Date de la première observation de l'incident.

Inconnu

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

ARLA No d'homologation       ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation. Inconnu

Nom du produit: Turf builder Plus 2 Weed Control

• Matière active
  • 2,4-D (PRESENT AS ACID)
  • MECOPROP P-ISOMER (PRESENT AS ACID)

ARLA No d'homologation       ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation. Inconnu

Nom du produit: Weed B gon max weed killer for lawns RTS

• Matière active
  • 2,4-D (PRESENT AS AMINE SALTS : DIMETHYLAMINE SALT, DIETHANOLAMINE SALT, OR OTHER AMINE SALTS)
  • MECOPROP P-ISOMER (PRESENT AS ACID)

ARLA No d'homologation       ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation.

Nom du produit: Moss out Spot Treater dry formula shaker bag

• Matière active
  • FERROUS SULFATE

7. b) Type de formulation.

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Oui

9. Dose d'application.

Inconnu

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

Site: Res. - Out Home / Rés - à l'ext.maison

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Inconnu

Sous-formulaire III : Animal domestique

1. Source de la déclaration

Professionnel de la santé

2.Type d'animal touché

Cat / Chat

3. Race

domestic shorthair

4. Nombre d'animaux touchés

2

5. Sexe:

Inconnu

6. Âge (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

Inconnu

7. Poids (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

Inconnu

8. Voie(s) d'exposition:

Inconnu

9. Durée de l'exposition?

Unknown / Inconnu

10. Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes

>1 wk <=1 mo / > 1 sem < = 1 mois

11. Énumérer tous les symptômes

Système

• Système gastro-intestinal
  • Symptôme - Vomit
  • Symptôme - Anorexie

• General
  • Symptôme - Lethargie
  • Symptôme - Déshydratation
  • Symptôme - Adipsie

12. Quelle a été la durée des symptômes?

Unknown / Inconnu

13. Des soins médicaux ont-ils été prodigués? Donner les détails à la question 17.

Inconnu

14. a) Est-ce que l'animal a-t-il été hospitalisé?

Inconnu

14. b) Combien de temps l'animal était-il hospitalisé?

15. Issue de l'incident

Unknown/Inconnu

16. De quelle manière l'animal a-t-il été exposé?

Accidental ingestion/Ingestion accident.

17. Donnez tout détail additionnel au sujet de l'incident

(p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité

1-26419786- The reporter, a veterinarian, indicates two patients presented to her following exposure to three products. All products were poorly identified as the label was unavailable and the caller was harried. The first two registrant products were both herbicides containing the active ingredients 2,4 D and Mecoprop-p. The third product was a non registrant product by the name 'Moss out Spot Treater dry formula shaker bag'. The caller indicated the USA products were used on a Canadian residential lawn one week preceding her call. She had indicated two domestic shorthair cats had presented to her with the primary complaint of anorexia, vomiting, lethargy, dehydration, and refusal to drink. The caller did not provide onset or duration. The caller indicated the animals were exposed to the product by ingesting foliage (grass) to which the product had been applied. The caller indicated the exposure took place one week prior. The caller did not clarify further detail. The caller was advised of the potential gastrointestinal irritant effect of the registrant¿s product when directly ingested by animals. She was advised of supportive care that may be offered. The caller was advised that the severity and duration of the signs described were inconsistent with the level of exposure described and encouraged to seek other etiology for the animal¿s illness while treating signs. No further information is available.

À être déterminé par le titulaire

Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)

Modérée

19. Donner des renseignements additionnels ici