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Sécurité des produits de consommation

Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2011-3191

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: 100071351

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): Monsanto Canada Inc.

Adresse: 180 Kent Street, Suite 810

Ville: Ottawa

État: ON

Pays: Canada

Code postal /Zip: K1P 0B6

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez un animal domestique

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

16-JUL-10

5. Lieu de l'incident.

Pays: UNITED STATES

État: NEW YORK

6. Date de la première observation de l'incident.

16-JUL-10

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

Matière(s) active(s)

ARLA No d'homologation       ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation. 71995-33

Nom du produit: Roundup Weed and Grass Killer Ready To Use Plus

  • Matière active
    • GLYPHOSATE (PRESENT AS ISOPROPYLAMINE SALT OR ETHANOLAMINE SALT)
      • Garantie/concentration 2 %

7. b) Type de formulation.

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Oui

9. Dose d'application.

Inconnu

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

Site: Res. - Out Home / Rés - à l'ext.maison

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Inconnu

Sous-formulaire III : Animal domestique

1. Source de la déclaration

Propriétaire de l'animal

2.Type d'animal touché

Dog / Chien

3. Race

Unspecified Mix

4. Nombre d'animaux touchés

1

5. Sexe:

Femme

6. Âge (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

12

7. Poids (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

75

lbs

8. Voie(s) d'exposition:

Orale

9. Durée de l'exposition?

Unknown / Inconnu

10. Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes

>8 hrs <=24 hrs / > 8 h < = 24 h

11. Énumérer tous les symptômes

Système

  • General
    • Symptôme - Faiblesse
    • Symptôme - Lethargie
  • Système gastro-intestinal
    • Symptôme - Vomit
  • General
    • Symptôme - Mort

12. Quelle a été la durée des symptômes?

>8 hrs <=24 hrs / > 8 h < = 24 h

13. Des soins médicaux ont-ils été prodigués? Donner les détails à la question 17.

Non

14. a) Est-ce que l'animal a-t-il été hospitalisé?

Non

14. b) Combien de temps l'animal était-il hospitalisé?

15. Issue de l'incident

Mort

16. De quelle manière l'animal a-t-il été exposé?

Accidental ingestion/Ingestion accident.

17. Donnez tout détail additionnel au sujet de l'incident

(p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité

Signalment 12.0 yr neutered female weighing 75.0¿5.0 lb. Was in good health previously. Normal environment: indoors mostly. Agent Exposure Roundup Weed and Grass Killer Ready To Use Plus (observed agent id) Suspected exposure occurred on Jun 04, 2010 at 05:00 PM CDT (not indicated ). Exposure involved unknown amount orally. The exposure was accidental, and occurred at yard. [Note : Caller believes dog ate a small patch of grass which had been sprayed with roundup. Caller believes exposure occurred last night. Dog has been very weak, lethargic, and has been vomiting since early this morning. (by [initials] on Jun 05, 2010 at 01:56 PM)] Because the amount was unknown consistent, the patient was considered to be at low risk of developing clinical signs. If signs develop, there is low risk that those signs will be life-threatening. [Note : Mild GI upset may occur from this exposure history. (by [initials] on Jun 05, 2010 at 02:05 PM)] Potential Cause Roundup Weed and Grass Killer Ready To Use Plus Because the time course was poorly consistent, the amount was unknown consistent, and the findings were poorly consistent, this substance was considered to have doubtful likelihood of causing the clinical situation. [Note : Per owner, took dog to friend's house that has a kennel to call a DVM. Dog died while calling DVM clinics. Offered owner to consult with DVM, owner declined. (by [initials] on Jun 12, 2010 at 12:49 PM)] [Note : I discussed with the owner that I feel with the degree of weakness she is describing that something else is causing problems in the dog. The dog can only walk a few steps and then collapses to the floor. (by [initials] on Jun 05, 2010 at 02:05 PM)]


À être déterminé par le titulaire

Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)

Mort

19. Donner des renseignements additionnels ici