Déclaration d'incident
Sous-formulaire I: Renseignements généraux
1.Type de rapport.
Nouvelle déclaration d'incident
No de la demande: 2011-3187
2. Renseignements concernant le titulaire.
Numéro de référence du titulaire d'homologation: PROSAR Case #: 1-26549330
Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): Scotts Canada Ltd.
Adresse: 2000 Argentia Road, Plaza 5, Suite 101
Ville: Mississauga
État: Ontario
Pays: Canada
Code postal /Zip: L5N2R7
3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.
Incident chez l'humain
4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.
18-JUN-11
5. Lieu de l'incident.
Pays: CANADA
État: ONTARIO
6. Date de la première observation de l'incident.
18-JUN-11
Description du produit
7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.
Matière(s) active(s)
ARLA No d'homologation 28179
ARLA No de la demande d'homologation
EPA No d'homologation.
Nom du produit: Ecosense Path Clear Weed Control Spray with Pull N Spray Applicator
7. b) Type de formulation.
Renseignments sur l'application
8. Est-ce que le produit a été appliqué?
Oui
9. Dose d'application.
Inconnu
10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).
Site: Res. - Out Home / Rés - à l'ext.maison
11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)
À être déterminé par le titulaire
12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?
Inconnu
Sous-formulaire II : Incident chez l'humain (Obligation d'utiliser un formulaire séparé pour chaque personne affectée)
1. Source de la déclaration.
Autre
2. Renseignement démographique sur la personne affectée
Sexe: Homme
Âge: >6 <=12 yrs / > 6 < = 12 ans
3. Énumérez tous les symptômes, au moyen des choix suivants.
Système
- Oeil
- Symptôme - Irritation de l'oeil
- Symptôme - Oeil rouge
- Symptôme - Yeux enflés
4. Quelle a été la durée des symptômes?
Unknown / Inconnu
5. La personne affectée a-t-elle reçu des soins médicaux? Donner les détails à la question 13.
Non
6. a) Est-ce que la personne a été hospitalisée?
Non
6. b) Pendant combien de temps?
7. Scénario d'exposition
Non professionnel
8. Comment l'exposition s'est-elle produite? (cocher tout ce qui s'applique)
Contact avec la zone traitée
Temps écoulé entre l'application et l'exposition (contact) 5
Day(s) / Jour(s)
Quelle était l'activité? pulling weeds
9.Si l'exposition s'est produite lors du traitement ou au moment du retour dans la zone traitée, de l'équipement de protection individuelle était-il porté? (cocher tout ce qui s'applique)
Inconnu
10. Voie(s) d'exposition.
Yeux
11.Durée de l'exposition?
Unknown / Inconnu
12.Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes.
<=30 min / <=30 min
13.Donner tout détail additionnel au sujet de l'incident (p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité, type de soins médicaux, résultats des tests médicaux, quantité de pesticide à laquelle la personne a été exposée, etc.)
1-26549330- The reporter, a parent, describes possible exposure of her child to an herbicide containing the active ingredients acetic acid and citric acid. The reporter indicates eh had applied the product to weeds around her residence five days prior to her initial contact with the registrant. She reports her (age) child was observed pulling those same weeds within thirty minutes of her initial contact with the registrant. She indicated the child had rubbed his eyes without first washing his hands. She had at the time of the call noted eye redness, eye irritation and eye swelling. The caller was advised of the potential irritant effect of direct ocular exposure. She was advised of appropriate care and the threshold at which to seek medical attention. On follow up the parent indicated she had rinsed the child¿s eyes and the symptoms spontaneously resolved. No further information is available.
À être déterminé par le titulaire
14. Classification selon la gravité.
Mineure
15. Donner des renseignements additionnels ici.