Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2011-3156

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: 110089518

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): Farnam Companies, Inc.

Adresse: 301 W. Osborn Road

Ville: Phoenix

État: Arizona

Pays: USA

Code postal /Zip: 85013

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez un animal domestique

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

14-JUL-11

5. Lieu de l'incident.

Pays: UNITED STATES

État: OHIO

6. Date de la première observation de l'incident.

14-JUL-11

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

Matière(s) active(s)

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ARLA No d'homologation       ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation. 270-324

Nom du produit: Adams Flea And Tick Cleansing Shampoo For Dogs Puppies Cats And Kitten

• Matière active
  • PIPERONYL BUTOXIDE
    • Garantie/concentration .75 %
  • PYRETHRINS
    • Garantie/concentration .075 %
  • PYRIPROXYFEN
    • Garantie/concentration .086 %

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7. b) Type de formulation.

Liquide

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Oui

9. Dose d'application.

Inconnu

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

Site: Animal / Usage sur un animal domestique

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

On July 12, 2011 the owner applied the product to his dog.

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Non

Sous-formulaire III : Animal domestique

1. Source de la déclaration

Propriétaire de l'animal

2.Type d'animal touché

Dog / Chien

3. Race

American Pit Bull Terrier Mix

4. Nombre d'animaux touchés

1

5. Sexe:

Homme

6. Âge (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

0.17

7. Poids (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

3.0

lbs

8. Voie(s) d'exposition:

Cutanée

9. Durée de l'exposition?

>3 days <=1 wk / >3 jours <=1 sem

10. Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes

>24 hrs <=3 days / >24 h <=3 jours

11. Énumérer tous les symptômes

Système

• Systèmes nerveux et musculaire
  • Symptôme - Crise

• Système gastro-intestinal
  • Symptôme - Vomit

• Systèmes nerveux et musculaire
  • Symptôme - Tremblement

• Système gastro-intestinal
  • Symptôme - Diarrhée
  • Symptôme - Salivation
  • Symptôme - Diarrhée sanguinolentes

• General
  • Symptôme - Mort
  • Symptôme - Infection à Parvovirus

12. Quelle a été la durée des symptômes?

Persisted until death

13. Des soins médicaux ont-ils été prodigués? Donner les détails à la question 17.

Inconnu

14. a) Est-ce que l'animal a-t-il été hospitalisé?

Inconnu

14. b) Combien de temps l'animal était-il hospitalisé?

15. Issue de l'incident

Mort

16. De quelle manière l'animal a-t-il été exposé?

Treatment / Traitement

17. Donnez tout détail additionnel au sujet de l'incident

(p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité

On July 14, 2011 the owner noticed the dog was having seizures, vomiting, trembling, having diarrhea, and drooling. Later that morning, the owner contacted the Animal Product Safety Service (APSS) to obtain help. The APSS veterinarian stated that the use of flea and tick shampoos as per label directions is not expected to cause significant clinical signs and that the concentration of active ingredients is typically quite low, so even ingestion of the agent via licking does not pose a significant threat of toxicity. The APSS veterinarian also stated that licking the agent off the fur may cause a taste reaction that typically resolves by feeding a taste treat. The APSS continued by stating that even the off-label use of the agent in this case was not expected to cause significant signs and that the signs the patient was exhibiting were not consistent with the use of the product. The APSS assistant recommended that the owner take the dog to the veterinarian and have the veterinarian call for information.

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À être déterminé par le titulaire

Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)

Mort

19. Donner des renseignements additionnels ici

On the afternoon of July 14, 2011 the owner's regular veterinarian called the APSS to update the case. The regular veterinarian stated that the owner brought the dog into the vet that day and that the dog had recently developed bloody diarrhea. The regular veterinarian also stated that the dog had been given a fecal Parvovirus test, and had tested positive. The APSS veterinarian recommended that the regular veterinarian provide symptomatic and supportive care. On July 21, 2011 an APSS assistant contacted the regular veterinarian to update the case. The regular veterinarian stated that no symptomatic or supportive care had been provided and that the dog had died on July 18, 2011. A necropsy was not available.