Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2011-3134

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: 31984260

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): Monsanto Canada Inc.

Adresse: 180 Kent Street, Suite 810

Ville: Ottawa

État: ON

Pays: Canada

Code postal /Zip: K1P 0B6

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez l'humain

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

14-JUL-11

5. Lieu de l'incident.

Pays: UNITED STATES

État: FLORIDA

6. Date de la première observation de l'incident.

Inconnu

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

Matière(s) active(s)

---

ARLA No d'homologation       ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation. 524-445

Nom du produit: Roundup Herbicide

• Matière active
  • GLYPHOSATE
    • Garantie/concentration 41 %

---

7. b) Type de formulation.

Liquide

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Oui

9. Dose d'application.

Inconnu

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

Site: Unknown / Inconnu

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

diluted the Roundup 2 quarts in 25 gallons of water

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Inconnu

Sous-formulaire II : Incident chez l'humain (Obligation d'utiliser un formulaire séparé pour chaque personne affectée)

1. Source de la déclaration.

Autre

2. Renseignement démographique sur la personne affectée

Sexe: Homme

Âge: Unknown / Inconnu

3. Énumérez tous les symptômes, au moyen des choix suivants.

Système

• Système respiratoire
  • Symptôme - Bronchite
  • Symptôme - Saignement du nez
  • Symptôme - Pneumonie
  • Symptôme - Bronchospasme

• General
  • Symptôme - Fièvre

• Système respiratoire
  • Symptôme - Respiration difficile

4. Quelle a été la durée des symptômes?

>6 mos / > 6 mois

5. La personne affectée a-t-elle reçu des soins médicaux? Donner les détails à la question 13.

Oui

6. a) Est-ce que la personne a été hospitalisée?

Inconnu

6. b) Pendant combien de temps?

7. Scénario d'exposition

Inconnu

8. Comment l'exposition s'est-elle produite? (cocher tout ce qui s'applique)

Application

9.Si l'exposition s'est produite lors du traitement ou au moment du retour dans la zone traitée, de l'équipement de protection individuelle était-il porté? (cocher tout ce qui s'applique)

Inconnu

10. Voie(s) d'exposition.

Respiratoire

11.Durée de l'exposition?

Unknown / Inconnu

12.Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes.

Unknown / Inconnu

13.Donner tout détail additionnel au sujet de l'incident (p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité, type de soins médicaux, résultats des tests médicaux, quantité de pesticide à laquelle la personne a été exposée, etc.)

Caller states her spouse was exposed to the spray of Roundup when the wind shifted during spraying about 1 year ago. No mask was worn. No calls to the MRPC at the time of the exposure. He has had problems with his breathing and nose bleeds since then. The man bathed after the exposure. He had diluted the Roundup 2 quarts in 25 gallons of water. Since that time he has had bronchitis. 15 days later he had a nose bleed that bled 5-6 times/day for over a week. The man has a long standing history of nose bleeds since childhood. The ENT MD performed a cauterization. He remained flat on his back for several weeks using nasal gel and antibiotics. About 6-7 wks ago, the man became ill and went to the MD and was given levaquin for treatment of pnuemonia, although his lungs were clear. He got better, when the levaquin ran out, his symptoms got worse. He was given prednisone and cough syrup for bronchospasm. His lungs are clear per CXR. When the steroid was gone he got worse again. He is now seeing a pulmonary specialist and given more antibiotics and now has a fever. MRPC discussed the product toxicity. The symtpoms do not correlate with the expected response to the product. Remain under the care of MD. MRPC is available to speak with MD if desired.

À être déterminé par le titulaire

14. Classification selon la gravité.

Majeure

15. Donner des renseignements additionnels ici.