Santé Canada
Symbole du gouvernement du Canada

Liens de la barre de menu commune

Sécurité des produits de consommation

Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2011-3124

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: PROSAR Case 1-26504966

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): The Hartz Mountain Corporation

Adresse: 400 Plaza Drive

Ville: Secaucus

État: New Jersey

Pays: USA

Code postal /Zip: 07094-3688

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez l'humain

Incident chez un animal domestique

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

15-JUN-11

5. Lieu de l'incident.

Pays: CANADA

État: ONTARIO

6. Date de la première observation de l'incident.

09-JUN-11

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

Matière(s) active(s)

ARLA No d'homologation 26491      ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation.

Nom du produit: UltraGuard One Spot Treatment for Cats Kittens

  • Matière active
    • (S)-METHOPRENE

ARLA No d'homologation       ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation. 2596-151

Nom du produit: UltraGuard Flea Tick Drops for Dogs Puppies 16-30 lbs

  • Matière active
    • D-PHENOTHRIN

7. b) Type de formulation.

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Oui

9. Dose d'application.

Inconnu

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

Site: Animal / Usage sur un animal domestique

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Non

Sous-formulaire II : Incident chez l'humain (Obligation d'utiliser un formulaire séparé pour chaque personne affectée)

1. Source de la déclaration.

Personne affectée

2. Renseignement démographique sur la personne affectée

Sexe: Femme

Âge: >19 <=64 yrs / >19 <=64 ans

3. Énumérez tous les symptômes, au moyen des choix suivants.

Système

  • Système gastro-intestinal
    • Symptôme - Nausée

4. Quelle a été la durée des symptômes?

>24 hrs <=3 days / >24 h <=3 jours

5. La personne affectée a-t-elle reçu des soins médicaux? Donner les détails à la question 13.

Non

6. a) Est-ce que la personne a été hospitalisée?

Non

6. b) Pendant combien de temps?

7. Scénario d'exposition

Non professionnel

8. Comment l'exposition s'est-elle produite? (cocher tout ce qui s'applique)

Application

9.Si l'exposition s'est produite lors du traitement ou au moment du retour dans la zone traitée, de l'équipement de protection individuelle était-il porté? (cocher tout ce qui s'applique)

Inconnu

10. Voie(s) d'exposition.

Peau

11.Durée de l'exposition?

Unknown / Inconnu

12.Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes.

>2 hrs <=8 hrs / > 2 h < = 8 h

13.Donner tout détail additionnel au sujet de l'incident (p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité, type de soins médicaux, résultats des tests médicaux, quantité de pesticide à laquelle la personne a été exposée, etc.)

1 26504966 The reporter, a pet owner, indicates exposure of herself to and insecticidal product containing the active ingredient methoprene and her animals to both that product and another containing phenothrin. The pet owner states she applied the methoprene product to her five year twenty eight pound domestic shorthair cat (Subform 3, 1) six days prior to her initial contact with the registrant. She reports she (Subform 2, 1) experienced nausea through the night that only resolved three days later. She described she rubbed the product with her hand after application. The caller was advised of the potential irritant effect of the product. Nausea would not be expected following dermal exposure. The reporter indicated the cat to which the product was applied demonstrated signs immediately following application that included anorexia lethargy and constipation. She further reported the animals 'paws curled up' following application. She reported the signs persisted and she phoned her veterinarian the day after application and three subsequent times. The veterinarian had recommended she wash the product off of the animal. She reports she had bathed the animal three times since the initial contact with her veterinarian. The caller was advised the signs seen were inconsistent with the toxicity profile of the active ingredient and the animal should be brought to the veterinarian to determine what may be affecting its health and the proper treatment. The pet owner then stated she applied the phenothrin containing product to her one year seven and one half pound female miniature pinscher (Subform 3, 2) six days prior to her initial contact with the registrant. Within nine hours of application the animal demonstrated vomiting fasciculations skittish behavior and salivation. The pet owner had indicated the product used was labeled for dogs 16 30 pounds, but that she had applied a partial vial of the product to the animal. She reported the animal was bathed and given an oral dose of the OTC medication Pepto Bismol. The animal¿s SXS spontaneously resolved within 24 hours. The reporter was encouraged to follow label instructions and dosing recommendations. Signs of this nature would not be expected if label instructions were followed. The reporter did not respond to follow up attempts regarding her cat. No further information is available

À être déterminé par le titulaire

14. Classification selon la gravité.

Mineure

15. Donner des renseignements additionnels ici.

Sous-formulaire III : Animal domestique

1. Source de la déclaration

Propriétaire de l'animal

2.Type d'animal touché

Cat / Chat

3. Race

domestic shorthair

4. Nombre d'animaux touchés

1

5. Sexe:

Homme

6. Âge (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

5

7. Poids (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

28

lbs

8. Voie(s) d'exposition:

Cutanée

9. Durée de l'exposition?

Unknown / Inconnu

10. Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes

<=30 min / <=30 min

11. Énumérer tous les symptômes

Système

  • Système gastro-intestinal
    • Symptôme - Anorexie
  • General
    • Symptôme - Lethargie
  • Système gastro-intestinal
    • Symptôme - Constipation
  • General
    • Symptôme - Comportement anormal
    • Specify - paws curled up

12. Quelle a été la durée des symptômes?

>24 hrs <=3 days / >24 h <=3 jours

13. Des soins médicaux ont-ils été prodigués? Donner les détails à la question 17.

Inconnu

14. a) Est-ce que l'animal a-t-il été hospitalisé?

Inconnu

14. b) Combien de temps l'animal était-il hospitalisé?

15. Issue de l'incident

Unknown/Inconnu

16. De quelle manière l'animal a-t-il été exposé?

Treatment / Traitement

17. Donnez tout détail additionnel au sujet de l'incident

(p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité

1 26504966 The reporter, a pet owner, indicates exposure of herself to and insecticidal product containing the active ingredient methoprene and her animals to both that product and another containing phenothrin. The pet owner states she applied the methoprene product to her five year twenty eight pound domestic shorthair cat (Subform 3, 1) six days prior to her initial contact with the registrant. She reports she (Subform 2, 1) experienced nausea through the night that only resolved three days later. She described she rubbed the product with her hand after application. The caller was advised of the potential irritant effect of the product. Nausea would not be expected following dermal exposure. The reporter indicated the cat to which the product was applied demonstrated signs immediately following application that included anorexia lethargy and constipation. She further reported the animals 'paws curled up' following application. She reported the signs persisted and she phoned her veterinarian the day after application and three subsequent times. The veterinarian had recommended she wash the product off of the animal. She reports she had bathed the animal three times since the initial contact with her veterinarian. The caller was advised the signs seen were inconsistent with the toxicity profile of the active ingredient and the animal should be brought to the veterinarian to determine what may be affecting its health and the proper treatment. The pet owner then stated she applied the phenothrin containing product to her one year seven and one half pound female miniature pinscher (Subform III, 2) six days prior to her initial contact with the registrant. Within nine hours of application the animal demonstrated vomiting fasciculations skittish behavior and salivation. The pet owner had indicated the product used was labeled for dogs 16 30 pounds, but that she had applied a partial vial of the product to the animal. She reported the animal was bathed and given an oral dose of the OTC medication Pepto Bismol. The animal¿s SXS spontaneously resolved within 24 hours. The reporter was encouraged to follow label instructions and dosing recommendations. Signs of this nature would not be expected if label instructions were followed. The reporter did not respond to follow up attempts regarding her cat. No further information is available


À être déterminé par le titulaire

Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)

Mineure

19. Donner des renseignements additionnels ici

Sous-formulaire III : Animal domestique

1. Source de la déclaration

Propriétaire de l'animal

2.Type d'animal touché

Dog / Chien

3. Race

Miniature pinscher

4. Nombre d'animaux touchés

1

5. Sexe:

Femme

6. Âge (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

1

7. Poids (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

7.5

lbs

8. Voie(s) d'exposition:

Cutanée

9. Durée de l'exposition?

Unknown / Inconnu

10. Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes

>8 hrs <=24 hrs / > 8 h < = 24 h

11. Énumérer tous les symptômes

Système

  • Système gastro-intestinal
    • Symptôme - Vomit
  • Systèmes nerveux et musculaire
    • Symptôme - Contraction musculaire
    • Symptôme - Nerveux
    • Specify - skittish behavior
  • Système gastro-intestinal
    • Symptôme - Salivation excessive

12. Quelle a été la durée des symptômes?

>8 hrs <=24 hrs / > 8 h < = 24 h

13. Des soins médicaux ont-ils été prodigués? Donner les détails à la question 17.

Non

14. a) Est-ce que l'animal a-t-il été hospitalisé?

Non

14. b) Combien de temps l'animal était-il hospitalisé?

15. Issue de l'incident

Fully Recovered / Complètement rétabli

16. De quelle manière l'animal a-t-il été exposé?

Treatment / Traitement

17. Donnez tout détail additionnel au sujet de l'incident

(p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité

1 26504966 The reporter, a pet owner, indicates exposure of herself to and insecticidal product containing the active ingredient methoprene and her animals to both that product and another containing phenothrin. The pet owner states she applied the methoprene product to her five year twenty eight pound domestic shorthair cat (Subform 3, 1) six days prior to her initial contact with the registrant. She reports she (Subform 2, 1) experienced nausea through the night that only resolved three days later. She described she rubbed the product with her hand after application. The caller was advised of the potential irritant effect of the product. Nausea would not be expected following dermal exposure. The reporter indicated the cat to which the product was applied demonstrated signs immediately following application that included anorexia lethargy and constipation. She further reported the animals 'paws curled up' following application. She reported the signs persisted and she phoned her veterinarian the day after application and three subsequent times. The veterinarian had recommended she wash the product off of the animal. She reports she had bathed the animal three times since the initial contact with her veterinarian. The caller was advised the signs seen were inconsistent with the toxicity profile of the active ingredient and the animal should be brought to the veterinarian to determine what may be affecting its health and the proper treatment. The pet owner then stated she applied the phenothrin containing product to her one year seven and one half pound female miniature pinscher (Subform 3, 2) six days prior to her initial contact with the registrant. Within nine hours of application the animal demonstrated vomiting fasciculations skittish behavior and salivation. The pet owner had indicated the product used was labeled for dogs 16 30 pounds, but that she had applied a partial vial of the product to the animal. She reported the animal was bathed and given an oral dose of the OTC medication Pepto Bismol. The animal¿s SXS spontaneously resolved within 24 hours. The reporter was encouraged to follow label instructions and dosing recommendations. Signs of this nature would not be expected if label instructions were followed. The reporter did not respond to follow up attempts regarding her cat. No further information is available


À être déterminé par le titulaire

Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)

Modérée

19. Donner des renseignements additionnels ici