Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2011-3072

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: PROSAR Case #: 1-26430715

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): The Hartz Mountain Corporation

Adresse: 400 Plaza Drive

Ville: Secaucus

État: New Jersey

Pays: USA

Code postal /Zip: 07094-3688

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez un animal domestique

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

08-JUN-11

5. Lieu de l'incident.

Pays: UNITED STATES

État: ARKANSAS

6. Date de la première observation de l'incident.

07-JUN-11

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

Matière(s) active(s)

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ARLA No d'homologation       ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation. 2596-147

Nom du produit: UltraGuard One Spot Flea Egg Larvae Treatment for Cats Kittens

• Matière active
  • (S)-METHOPRENE
    • Garantie/concentration 2.9 %

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7. b) Type de formulation.

Liquide

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Oui

9. Dose d'application.

Inconnu

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

Site: Animal / Usage sur un animal domestique

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Non

Sous-formulaire III : Animal domestique

1. Source de la déclaration

Propriétaire de l'animal

2.Type d'animal touché

Cat / Chat

3. Race

unknown

4. Nombre d'animaux touchés

1

5. Sexe:

Homme

6. Âge (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

12

7. Poids (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

20

lbs

8. Voie(s) d'exposition:

Cutanée

9. Durée de l'exposition?

Unknown / Inconnu

10. Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes

Unknown / Inconnu

11. Énumérer tous les symptômes

Système

• Systèmes nerveux et musculaire
  • Symptôme - Ataxie

• General
  • Symptôme - Comportement anormal

• Système rénal
  • Symptôme - Miction douleureuse
  • Specify - stranguria

• General
  • Symptôme - Vocalisation
  • Symptôme - Mort

12. Quelle a été la durée des symptômes?

Persisted until death

13. Des soins médicaux ont-ils été prodigués? Donner les détails à la question 17.

Non

14. a) Est-ce que l'animal a-t-il été hospitalisé?

Non

14. b) Combien de temps l'animal était-il hospitalisé?

15. Issue de l'incident

Mort

16. De quelle manière l'animal a-t-il été exposé?

Treatment / Traitement

17. Donnez tout détail additionnel au sujet de l'incident

(p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité

1-26430715 The reporter, a pet owner, called to indicate her animals had been exposed to an insecticide containing the active ingredient methoprene. The pet owner indicated she had applied the product to her two cat three days prior to her initial contact with the registrant. The caller reports her twelve year twenty pound male cat (Subform III, 1) had died the day prior to her initial contact The reporter indicated at some time frame (not specified) following application the animal demonstrated the signs of ataxia, vocalizing, difficulty urinating, and abnormal behavior. She did not seek veterinary care and indicated no treatment prior to the animal demise. The owner indicated her one year twenty pound male cat (Subform III, 2) 'freaked out' following application and hid upon an entertainment center. The animal urinated on himself, vocalized, vomited, and refused to eat. The pet owner indicated she was in the middle of moving her household and the animal may be stressed due to the upheaval as well. The pet owner was advised the signs described were inconsistent with the toxicity profile of the active ingredient. She was advised to seek immediate veterinary care for the animal in efforts to determine the appropriate diagnosis and care. On follow up the pet owner indicated she had not sought veterinary care for her remaining animal due to financial constraints. The animal died at home the day following her initial contact. The signs and out come described are inconsistent with use of the product as labeled. No further information is available.

---

À être déterminé par le titulaire

Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)

Mort

19. Donner des renseignements additionnels ici

Sous-formulaire III : Animal domestique

1. Source de la déclaration

Propriétaire de l'animal

2.Type d'animal touché

Cat / Chat

3. Race

unknown

4. Nombre d'animaux touchés

1

5. Sexe:

Homme

6. Âge (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

1

7. Poids (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

20

lbs

8. Voie(s) d'exposition:

Cutanée

9. Durée de l'exposition?

Unknown / Inconnu

10. Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes

Unknown / Inconnu

11. Énumérer tous les symptômes

Système

• Systèmes nerveux et musculaire
  • Symptôme - Comportement étrange

• Système gastro-intestinal
  • Symptôme - Anorexie
  • Symptôme - Vomit

• Système rénal
  • Symptôme - Incontinence urinaire

• General
  • Symptôme - Vocalisation
  • Symptôme - Mort

12. Quelle a été la durée des symptômes?

Persisted until death

13. Des soins médicaux ont-ils été prodigués? Donner les détails à la question 17.

Non

14. a) Est-ce que l'animal a-t-il été hospitalisé?

Non

14. b) Combien de temps l'animal était-il hospitalisé?

15. Issue de l'incident

Mort

16. De quelle manière l'animal a-t-il été exposé?

Treatment / Traitement

17. Donnez tout détail additionnel au sujet de l'incident

(p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité

1-26430715 The reporter, a pet owner, called to indicate her animals had been exposed to an insecticide containing the active ingredient methoprene. The pet owner indicated she had applied the product to her two cat three days prior to her initial contact with the registrant. The caller reports her twelve year twenty pound male cat (Subform III, 1) had died the day prior to her initial contact The reporter indicated at some time frame (not specified) following application the animal demonstrated the signs of ataxia, vocalizing, difficulty urinating, and abnormal behavior. She did not seek veterinary care and indicated no treatment prior to the animal demise. The owner indicated her one year twenty pound male cat (Subform III, 2) 'freaked out' following application and hid upon an entertainment center. The animal urinated on himself, vocalized, vomited, and refused to eat. The pet owner indicated she was in the middle of moving her household and the animal may be stressed due to the upheaval as well. The pet owner was advised the signs described were inconsistent with the toxicity profile of the active ingredient. She was advised to seek immediate veterinary care for the animal in efforts to determine the appropriate diagnosis and care. On follow up the pet owner indicated she had not sought veterinary care for her remaining animal due to financial constraints. The animal died at home the day following her initial contact. The signs and out come described are inconsistent with use of the product as labeled. No further information is available.

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À être déterminé par le titulaire

Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)

Mort

19. Donner des renseignements additionnels ici