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Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2011-3048

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: PROSAR Case #: 1-26738405

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): Syngenta Crop Protection Canada, Inc.

Adresse: 140 Research Lane, Research Park

Ville: Guelph

État: Ontario

Pays: Canada

Code postal /Zip: N1G4Z3

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez l'humain

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

5. Lieu de l'incident.

Pays: UNITED STATES

État: SOUTH CAROLINA

6. Date de la première observation de l'incident.

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

ARLA No d'homologation       ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation. Inconnu

Nom du produit: Gramoxone (non-specific)

• Matière active
  • PARAQUAT
    • Inconnu

7. b) Type de formulation.

Liquide

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Inconnu

9. Dose d'application.

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Inconnu

Sous-formulaire II : Incident chez l'humain (Obligation d'utiliser un formulaire séparé pour chaque personne affectée)

1. Source de la déclaration.

Personne affectée

2. Renseignement démographique sur la personne affectée

Sexe: Homme

Âge: Unknown / Inconnu

3. Énumérez tous les symptômes, au moyen des choix suivants.

Système

• Peau
  • Symptôme - Érythème
  • Symptôme - Cloque
  • Symptôme - Brûlures (au 2ème ou 3ème degré)

4. Quelle a été la durée des symptômes?

>1 wk <=1 mo / > 1 sem < = 1 mois

5. La personne affectée a-t-elle reçu des soins médicaux? Donner les détails à la question 13.

Oui

6. a) Est-ce que la personne a été hospitalisée?

Inconnu

6. b) Pendant combien de temps?

7. Scénario d'exposition

Inconnu

8. Comment l'exposition s'est-elle produite? (cocher tout ce qui s'applique)

Application

9.Si l'exposition s'est produite lors du traitement ou au moment du retour dans la zone traitée, de l'équipement de protection individuelle était-il porté? (cocher tout ce qui s'applique)

Inconnu

10. Voie(s) d'exposition.

Peau

11.Durée de l'exposition?

Unknown / Inconnu

12.Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes.

>8 hrs <=24 hrs / > 8 h < = 24 h

13.Donner tout détail additionnel au sujet de l'incident (p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité, type de soins médicaux, résultats des tests médicaux, quantité de pesticide à laquelle la personne a été exposée, etc.)

1-26738405- The reporter indicated exposure to an herbicide containing the active ingredient paraquat. It was reported an adult male was pouring the product into a sprayer at which point the product was spilled under his arm. The exposure had taken place five day prior to the registrant initially becoming aware of the incident. The exposed individual did not rinse the exposed area until the evening he was exposed. It was conveyed he was exposed at 10:30 am that day. The following day the exposed individual noted a 'red sunburn-like circle' under his arm three inches in diameter. The next day the symptoms worsened. The area expanded to five to six inches in diameter and became reddish purple in color. Later the same day the area became blistered. The next day the area became larger (four by eight inches) and the patient went to see a doctor. The doctor referred the patient to a local burn center. He was seen at the burn center four days following the exposure where he was diagnosed with second degree burns and treated. The patient was reported to have had cadaver skin applied to the area. No response was available initially to registrant follow up attempts. Spontaneous call back was received four weeks following the initial incident. It was discovered from the retailer that had sold the patient the product that the cadaver skin graft had not taken and the patient had to go back to the original burn center and have and auto skin graft taken from his thigh and applied to his underarm area. No further information is available regarding this case.

À être déterminé par le titulaire

14. Classification selon la gravité.

Majeure

15. Donner des renseignements additionnels ici.

Label directions were not followed in terms of first aid procedures. The label states that spills are to be rinsed off immediately, it was several hours until the patient was able to rinse the spill from his skin.