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Sécurité des produits de consommation

Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2011-2993

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: 259229

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): Hartz Canada, Inc.

Adresse: 1125 Talbot Street

Ville: St. Thomas

État: ON

Pays: Canada

Code postal /Zip: N5P 3W7

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez un animal domestique

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

26-APR-11

5. Lieu de l'incident.

Pays: CANADA

État: ONTARIO

6. Date de la première observation de l'incident.

24-APR-11

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

Matière(s) active(s)

ARLA No d'homologation 26133      ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation.

Nom du produit: HARTZ ULTRAGUARD FLEA TICK SHAMPOO FOR DOGS

  • Matière active
    • N-OCTYL BICYCLOHEPTENE DICARBOXIMIDE
    • PERMETHRIN
    • PIPERONYL BUTOXIDE

7. b) Type de formulation.

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Oui

9. Dose d'application.

Inconnu

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

Site: Animal / Usage sur un animal domestique

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Inconnu

Sous-formulaire III : Animal domestique

1. Source de la déclaration

Propriétaire de l'animal

2.Type d'animal touché

Dog / Chien

3. Race

Mixed Breed

4. Nombre d'animaux touchés

1

5. Sexe:

Homme

6. Âge (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

1

7. Poids (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

18.5

lbs

8. Voie(s) d'exposition:

Cutanée

9. Durée de l'exposition?

>8 hrs <= 24 hrs / >8 h <= 24 h

10. Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes

>8 hrs <=24 hrs / > 8 h < = 24 h

11. Énumérer tous les symptômes

Système

  • Système gastro-intestinal
    • Symptôme - Vomit
  • Peau
    • Symptôme - Prurit
  • Système gastro-intestinal
    • Symptôme - Selles sanguinolentes
    • Symptôme - Vomissement sanguinolent
    • Symptôme - Diarrhée sanguinolentes
  • General
    • Symptôme - Mordillage
    • Specify - biting itself

12. Quelle a été la durée des symptômes?

Unknown / Inconnu

13. Des soins médicaux ont-ils été prodigués? Donner les détails à la question 17.

Oui

14. a) Est-ce que l'animal a-t-il été hospitalisé?

Oui

14. b) Combien de temps l'animal était-il hospitalisé?

24

Hour(s) / Heure(s)

15. Issue de l'incident

Unknown/Inconnu

16. De quelle manière l'animal a-t-il été exposé?

Treatment / Traitement

17. Donnez tout détail additionnel au sujet de l'incident

(p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité

April 24th bought shampoo and washed dog. Dog scratching. April 25 noticed yellow vomit. Continued scratching and biting body non-stop to point it started bleeding. Evening did not eat food. Called Hartz on April 26th, and advised dog had reaction to product, advised to give thorough bath with mild shampoo, towel dry and keep a close eye. Washed him. Dog did not eat. During night vomiting and diarrhea. On April 27th blood in vomit and stool. Dog taken to vet, where kept for 24 hours and diagnosed with hemorrhagic gastroenteritis put on IV and antibiotic. April 28th vet advised more vomit even without food, suggested X ray but negative results. In evening discharged with more medication.


À être déterminé par le titulaire

Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)

Majeure

19. Donner des renseignements additionnels ici