Déclaration d'incident
Sous-formulaire I: Renseignements généraux
1.Type de rapport.
Nouvelle déclaration d'incident
No de la demande: 2011-2993
2. Renseignements concernant le titulaire.
Numéro de référence du titulaire d'homologation: 259229
Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): Hartz Canada, Inc.
Adresse: 1125 Talbot Street
Ville: St. Thomas
État: ON
Pays: Canada
Code postal /Zip: N5P 3W7
3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.
Incident chez un animal domestique
4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.
26-APR-11
5. Lieu de l'incident.
Pays: CANADA
État: ONTARIO
6. Date de la première observation de l'incident.
24-APR-11
Description du produit
7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.
Matière(s) active(s)
ARLA No d'homologation 26133
ARLA No de la demande d'homologation
EPA No d'homologation.
Nom du produit: HARTZ ULTRAGUARD FLEA TICK SHAMPOO FOR DOGS
- Matière active
- N-OCTYL BICYCLOHEPTENE DICARBOXIMIDE
- PERMETHRIN
- PIPERONYL BUTOXIDE
7. b) Type de formulation.
Renseignments sur l'application
8. Est-ce que le produit a été appliqué?
Oui
9. Dose d'application.
Inconnu
10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).
Site: Animal / Usage sur un animal domestique
11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)
À être déterminé par le titulaire
12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?
Inconnu
Sous-formulaire III : Animal domestique
1. Source de la déclaration
Propriétaire de l'animal
2.Type d'animal touché
Dog / Chien
3. Race
Mixed Breed
4. Nombre d'animaux touchés
1
5. Sexe:
Homme
6. Âge (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)
1
7. Poids (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)
18.5
lbs
8. Voie(s) d'exposition:
Cutanée
9. Durée de l'exposition?
>8 hrs <= 24 hrs / >8 h <= 24 h
10. Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes
>8 hrs <=24 hrs / > 8 h < = 24 h
11. Énumérer tous les symptômes
Système
- Système gastro-intestinal
- Système gastro-intestinal
- Symptôme - Selles sanguinolentes
- Symptôme - Vomissement sanguinolent
- Symptôme - Diarrhée sanguinolentes
- General
- Symptôme - Mordillage
- Specify - biting itself
12. Quelle a été la durée des symptômes?
Unknown / Inconnu
13. Des soins médicaux ont-ils été prodigués? Donner les détails à la question 17.
Oui
14. a) Est-ce que l'animal a-t-il été hospitalisé?
Oui
14. b) Combien de temps l'animal était-il hospitalisé?
24
Hour(s) / Heure(s)
15. Issue de l'incident
Unknown/Inconnu
16. De quelle manière l'animal a-t-il été exposé?
Treatment / Traitement
17. Donnez tout détail additionnel au sujet de l'incident
(p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité
April 24th bought shampoo and washed dog. Dog scratching. April 25 noticed yellow vomit. Continued scratching and biting body non-stop to point it started bleeding. Evening did not eat food. Called Hartz on April 26th, and advised dog had reaction to product, advised to give thorough bath with mild shampoo, towel dry and keep a close eye. Washed him. Dog did not eat. During night vomiting and diarrhea. On April 27th blood in vomit and stool. Dog taken to vet, where kept for 24 hours and diagnosed with hemorrhagic gastroenteritis put on IV and antibiotic. April 28th vet advised more vomit even without food, suggested X ray but negative results. In evening discharged with more medication.
À être déterminé par le titulaire
Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)
Majeure
19. Donner des renseignements additionnels ici