Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2011-2958

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: PROSAR Case # 1-26621657

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): The Hartz Mountain Corporation

Adresse: 400 Plaza Drive

Ville: Secaucus

État: New Jersey

Pays: USA

Code postal /Zip: 07094-3688

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez un animal domestique

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

27-JUN-11

5. Lieu de l'incident.

Pays: UNITED STATES

État: OHIO

6. Date de la première observation de l'incident.

27-JUN-11

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

Matière(s) active(s)

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ARLA No d'homologation       ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation. 2596-62

Nom du produit: Hartz in control 5 month flea and tick collar

• Matière active
  • TETRACHLORVINPHOS
    • Garantie/concentration 14.55 %

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7. b) Type de formulation.

Autre (préciser)

collar

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Oui

9. Dose d'application.

Inconnu

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

Site: Animal / Usage sur un animal domestique

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Inconnu

Sous-formulaire III : Animal domestique

1. Source de la déclaration

Professionnel de la santé

2.Type d'animal touché

Dog / Chien

3. Race

Bulldog

4. Nombre d'animaux touchés

1

5. Sexe:

Homme

6. Âge (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

0.23

7. Poids (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

14

lbs

8. Voie(s) d'exposition:

Cutanée

9. Durée de l'exposition?

Unknown / Inconnu

10. Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes

>1 wk <=1 mo / > 1 sem < = 1 mois

11. Énumérer tous les symptômes

Système

• Systèmes nerveux et musculaire
  • Symptôme - Crise
  • Symptôme - Tremblements musculaires

• Système respiratoire
  • Symptôme - oedème pulmonaire

• Système gastro-intestinal
  • Symptôme - Diarrhée
  • Symptôme - Vomit

• Oeil
  • Symptôme - Myosis

• Système gastro-intestinal
  • Symptôme - Salivation excessive
  • Symptôme - Autre
  • Specify - rectal prolapse

• Système respiratoire
  • Symptôme - Toux
  • Specify - "coughing up some of the phlegm"
  • Symptôme - Insuffisance pulmonaire
  • Symptôme - Tachypnée

• Systèmes nerveux et musculaire
  • Symptôme - Réveil difficile
  • Symptôme - Autre
  • Specify - "semi-conscious"

• Peau
  • Symptôme - Urticaire

• General
  • Symptôme - Mort

12. Quelle a été la durée des symptômes?

Persisted until death

13. Des soins médicaux ont-ils été prodigués? Donner les détails à la question 17.

Oui

14. a) Est-ce que l'animal a-t-il été hospitalisé?

Oui

14. b) Combien de temps l'animal était-il hospitalisé?

Inconnu

15. Issue de l'incident

Mort

16. De quelle manière l'animal a-t-il été exposé?

Treatment / Traitement

17. Donnez tout détail additionnel au sujet de l'incident

(p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité

1-26621657- The reporter, a veterinarian, indicates a patient may have been exposed to a product containing the active ingredient tetrachlorvinphos. The reporter indicated a twelve week fourteen pound male bulldog had presented to him for an elective ophthalmic procedure. The dog was asymptomatic on presentation but within 45 minutes of presentation the animal developed respiratory distress, seizures, twitching, hypersalivation, vomiting, and diarrhea leading to rectal prolapse, pulmonary edema, pin point pupils and respiratory distress. The reporter indicates the pet owner had placed the product, a flea and tick collar, six days prior to the animal¿s presentation. The caller had initiated manual CPR and administered diazepam, atropine, and the animal was intubated. The reporter indicated within the past hour the animal had coughed up phlegm, began breathing o its own and remained semi conscious and tachypnic. The caller was advised the symptoms seen would be unexpected following use as labeled. He was advised to seek other etiology. The caller was advised of care that may be offered following inappropriate use or ingestion, and offered a prognosis. On follow up the next day the veterinarian indicated the animal¿s status was unchanged. He had continued supportive care but had not looked into other potential causes for the animal¿s illness. The pet owners had concerns about cost of care and were considering euthanasia. New and additional signs seen included generalized hives for which the veterinarian had administered diphenhydramine. It was reiterated to the caller to seek other diagnosis. He was supplied with submission information for registrant supported cholinesterase testing and for registrant supported necropsy. On yet one additional call back the veterinarian had stated the animal had died two days following his initial report. It was unclear if the practitioner would submit the animal for necropsy or cholinesterase test samples. No further information is available.

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À être déterminé par le titulaire

Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)

Mort

19. Donner des renseignements additionnels ici