Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2011-2946

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: PROSAR cases: 1-26517050

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): The Hartz Mountain Corporation

Adresse: 400 Plaza Drive

Ville: Secaucus

État: New Jersey

Pays: USA

Code postal /Zip: 07094-3688

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez un animal domestique

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

16-JUN-11

5. Lieu de l'incident.

Pays: CANADA

État: ONTARIO

6. Date de la première observation de l'incident.

15-JUN-11

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

Matière(s) active(s)

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ARLA No d'homologation 26491      ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation.

Nom du produit: UltraGuard One Spot Treatment for Cats Kittens

• Matière active
  • (S)-METHOPRENE

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7. b) Type de formulation.

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Oui

9. Dose d'application.

Inconnu

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

Site: Animal / Usage sur un animal domestique

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Inconnu

Sous-formulaire III : Animal domestique

1. Source de la déclaration

Propriétaire de l'animal

2.Type d'animal touché

Cat / Chat

3. Race

domestic shorthair

4. Nombre d'animaux touchés

1

5. Sexe:

Femme

6. Âge (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

9.5

7. Poids (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

7

lbs

8. Voie(s) d'exposition:

Cutanée

9. Durée de l'exposition?

Unknown / Inconnu

10. Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes

>8 hrs <=24 hrs / > 8 h < = 24 h

11. Énumérer tous les symptômes

Système

• Système gastro-intestinal
  • Symptôme - Salivation excessive

• Systèmes nerveux et musculaire
  • Symptôme - Contraction musculaire
  • Symptôme - Agitation

• Système respiratoire
  • Symptôme - Halètement

• Systèmes nerveux et musculaire
  • Symptôme - Ataxie
  • Symptôme - Posture anormale
  • Specify - ventral neck flexion

• Système cardiovasculaire
  • Symptôme - Tachycardia

• Peau
  • Symptôme - Hyperesthésie

12. Quelle a été la durée des symptômes?

Persisted until death

13. Des soins médicaux ont-ils été prodigués? Donner les détails à la question 17.

Oui

14. a) Est-ce que l'animal a-t-il été hospitalisé?

Non

14. b) Combien de temps l'animal était-il hospitalisé?

15. Issue de l'incident

Euthanised / Euthanasie

16. De quelle manière l'animal a-t-il été exposé?

Treatment / Traitement

17. Donnez tout détail additionnel au sujet de l'incident

(p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité

1-26517050-The reporter, a veterinarian, states an animal has presented to her following the application of an insecticidal product containing the active ingredient. The pet owner had applied the product to the nine and one half year female seven pound domestic shorthair can one day prior to the initial contact with the registrant. The pet owner had described agitation salivation hiding twitching, and panting. The pet owners had washed the animal. The veterinarian was advised the signs seen were inconsistent with the toxicity profile of the active ingredient. She was encouraged to pursue other diagnoses including asking the owner about the use of other flea and tick product in the house. On follow up the veterinarian reported the animal returned the next morning with continued signs. She also described twitching, lateral recumbency, hyperesthesia, mildly elevated HR, ataxia, and ventral flexion of the neck. The owner did not have any finances to speak of and the cat was euthanized. They took the body home for burial. There is a dog in the house which was treated with a topical insecticidal product at the same time. Feline patients are not tolerant of concentrated pyrethroids used in canine flea and tick products. The animal¿s signs are consistent with pyrethroid intoxication. No further information is available.

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À être déterminé par le titulaire

Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)

Mort

19. Donner des renseignements additionnels ici