Déclaration d'incident
Sous-formulaire I: Renseignements généraux
1.Type de rapport.
Nouvelle déclaration d'incident
No de la demande: 2011-2943
2. Renseignements concernant le titulaire.
Numéro de référence du titulaire d'homologation: PROSAR cases: 1-26494640
Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): The Hartz Mountain Corporation
Adresse: 400 Plaza Drive
Ville: Secaucus
État: New Jersey
Pays: USA
Code postal /Zip: 07094-3688
3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.
Incident chez un animal domestique
4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.
14-JUN-11
5. Lieu de l'incident.
Pays: UNITED STATES
État: ALABAMA
6. Date de la première observation de l'incident.
13-JUN-11
Description du produit
7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.
Matière(s) active(s)
ARLA No d'homologation
ARLA No de la demande d'homologation
EPA No d'homologation. 2596-83
Nom du produit: UltraGuard Flea Tick Collar for Cats
- Matière active
- TETRACHLORVINPHOS
- Garantie/concentration 14.55 %
7. b) Type de formulation.
Liquide
Renseignments sur l'application
8. Est-ce que le produit a été appliqué?
Oui
9. Dose d'application.
Inconnu
10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).
Site: Animal / Usage sur un animal domestique
11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)
À être déterminé par le titulaire
12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?
Non
Sous-formulaire III : Animal domestique
1. Source de la déclaration
Professionnel de la santé
2.Type d'animal touché
Cat / Chat
3. Race
domestic shorthair
4. Nombre d'animaux touchés
1
5. Sexe:
Homme
6. Âge (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)
0.19
7. Poids (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)
3.1
lbs
8. Voie(s) d'exposition:
Cutanée
9. Durée de l'exposition?
Unknown / Inconnu
10. Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes
>24 hrs <=3 days / >24 h <=3 jours
11. Énumérer tous les symptômes
Système
- General
- Symptôme - Se lèche
- Symptôme - Déshydratation
- Symptôme - Hypothermie
- Symptôme - Mort
12. Quelle a été la durée des symptômes?
Persisted until death
13. Des soins médicaux ont-ils été prodigués? Donner les détails à la question 17.
Oui
14. a) Est-ce que l'animal a-t-il été hospitalisé?
Inconnu
14. b) Combien de temps l'animal était-il hospitalisé?
15. Issue de l'incident
Mort
16. De quelle manière l'animal a-t-il été exposé?
Treatment / Traitement
17. Donnez tout détail additionnel au sujet de l'incident
(p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité
1-26494640- The reporter, a veterinarian, indicates an animal has presented to her following exposure to an insecticidal product containing the active ingredient tetrachlorvinphos. The veterinarian reports the ten week 3.1 pound domestic shorthair cat had the product applied by the owner two days prior to her initial contact. The animal has presented with the primary complaint of dehydration and lethargy. The veterinarian indicated her additional finding included hypothermia (97.7). The pet owner had refused additional diagnostics due to cost. The veterinarian had removed the collar and bathed the animal. The animals temp had dropped to 96.6 and then the animal died. The veterinarian was advised the product is not labeled for us e in either debilitated animals or animals less than 12 weeks of age. The signs seen or out come would not be expected when used according to label instructions. She was advised she approached decontamination correctly. Ideally work up would have been more aggressive to determine appropriate care. The reporter was advised of registrant supported necropsy to assist in determining cause of death. No further information is available.
À être déterminé par le titulaire
Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)
Mort
19. Donner des renseignements additionnels ici