Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2011-2943

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: PROSAR cases: 1-26494640

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): The Hartz Mountain Corporation

Adresse: 400 Plaza Drive

Ville: Secaucus

État: New Jersey

Pays: USA

Code postal /Zip: 07094-3688

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez un animal domestique

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

14-JUN-11

5. Lieu de l'incident.

Pays: UNITED STATES

État: ALABAMA

6. Date de la première observation de l'incident.

13-JUN-11

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

Matière(s) active(s)

---

ARLA No d'homologation       ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation. 2596-83

Nom du produit: UltraGuard Flea Tick Collar for Cats

• Matière active
  • TETRACHLORVINPHOS
    • Garantie/concentration 14.55 %

---

7. b) Type de formulation.

Liquide

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Oui

9. Dose d'application.

Inconnu

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

Site: Animal / Usage sur un animal domestique

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Non

Sous-formulaire III : Animal domestique

1. Source de la déclaration

Professionnel de la santé

2.Type d'animal touché

Cat / Chat

3. Race

domestic shorthair

4. Nombre d'animaux touchés

1

5. Sexe:

Homme

6. Âge (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

0.19

7. Poids (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

3.1

lbs

8. Voie(s) d'exposition:

Cutanée

9. Durée de l'exposition?

Unknown / Inconnu

10. Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes

>24 hrs <=3 days / >24 h <=3 jours

11. Énumérer tous les symptômes

Système

• General
  • Symptôme - Se lèche
  • Symptôme - Déshydratation
  • Symptôme - Hypothermie
  • Symptôme - Mort

12. Quelle a été la durée des symptômes?

Persisted until death

13. Des soins médicaux ont-ils été prodigués? Donner les détails à la question 17.

Oui

14. a) Est-ce que l'animal a-t-il été hospitalisé?

Inconnu

14. b) Combien de temps l'animal était-il hospitalisé?

15. Issue de l'incident

Mort

16. De quelle manière l'animal a-t-il été exposé?

Treatment / Traitement

17. Donnez tout détail additionnel au sujet de l'incident

(p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité

1-26494640- The reporter, a veterinarian, indicates an animal has presented to her following exposure to an insecticidal product containing the active ingredient tetrachlorvinphos. The veterinarian reports the ten week 3.1 pound domestic shorthair cat had the product applied by the owner two days prior to her initial contact. The animal has presented with the primary complaint of dehydration and lethargy. The veterinarian indicated her additional finding included hypothermia (97.7). The pet owner had refused additional diagnostics due to cost. The veterinarian had removed the collar and bathed the animal. The animals temp had dropped to 96.6 and then the animal died. The veterinarian was advised the product is not labeled for us e in either debilitated animals or animals less than 12 weeks of age. The signs seen or out come would not be expected when used according to label instructions. She was advised she approached decontamination correctly. Ideally work up would have been more aggressive to determine appropriate care. The reporter was advised of registrant supported necropsy to assist in determining cause of death. No further information is available.

---

À être déterminé par le titulaire

Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)

Mort

19. Donner des renseignements additionnels ici