Déclaration d'incident
Sous-formulaire I: Renseignements généraux
1.Type de rapport.
Nouvelle déclaration d'incident
No de la demande: 2011-2930
2. Renseignements concernant le titulaire.
Numéro de référence du titulaire d'homologation: 809640
Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): DIVERSEY, INC.
Adresse: 8310 16th Street, P.O. Box 902
Ville: Sturtevant
État: WI
Pays: USA
Code postal /Zip: 53177-0902
3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.
Incident chez l'humain
4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.
26-JUN-11
5. Lieu de l'incident.
Pays: CANADA
État: ONTARIO
6. Date de la première observation de l'incident.
25-JUN-11
Description du produit
7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.
Matière(s) active(s)
ARLA No d'homologation 15248
ARLA No de la demande d'homologation
EPA No d'homologation.
Nom du produit: SPECTRUM
- Matière active
- N-ALKYL (5% C12, 60% C14, 30% C16, 5% C18) DIMETHYL BENZYL AMMONIUM CHLORIDE
- N-ALKYL (68% C12, 32% C14) DIMETHYL ETHYLBENZYL AMMONIUM CHLORIDE
7. b) Type de formulation.
Renseignments sur l'application
8. Est-ce que le produit a été appliqué?
Oui
9. Dose d'application.
Inconnu
10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).
Site: Other / Autre
Specify Type: Occupational use of cleaner
11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)
Please refer to field 13 on Subform II or field 17 of subform III for a detailed description regarding application.
À être déterminé par le titulaire
12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?
Oui
Sous-formulaire II : Incident chez l'humain (Obligation d'utiliser un formulaire séparé pour chaque personne affectée)
1. Source de la déclaration.
Personne affectée
2. Renseignement démographique sur la personne affectée
Sexe: Homme
Âge: >19 <=64 yrs / >19 <=64 ans
3. Énumérez tous les symptômes, au moyen des choix suivants.
Système
- Oeil
- Symptôme - Conjonctivite
- Symptôme - Irritation de l'oeil
4. Quelle a été la durée des symptômes?
>24 hrs <=3 days / >24 h <=3 jours
5. La personne affectée a-t-elle reçu des soins médicaux? Donner les détails à la question 13.
Oui
6. a) Est-ce que la personne a été hospitalisée?
Non
6. b) Pendant combien de temps?
7. Scénario d'exposition
Non professionnel
8. Comment l'exposition s'est-elle produite? (cocher tout ce qui s'applique)
Application
9.Si l'exposition s'est produite lors du traitement ou au moment du retour dans la zone traitée, de l'équipement de protection individuelle était-il porté? (cocher tout ce qui s'applique)
Aucun
10. Voie(s) d'exposition.
Yeux
11.Durée de l'exposition?
<=15 min / <=15 min
12.Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes.
Unknown / Inconnu
13.Donner tout détail additionnel au sujet de l'incident (p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité, type de soins médicaux, résultats des tests médicaux, quantité de pesticide à laquelle la personne a été exposée, etc.)
6/26/2011 11:53:01 AM Caller, who is somewhat difficult to understand due to his first language being French, states that he got concentrated product in his eyes last night. He developed eye irritation and rinsed. Today, eyes remain red. He does not wear contacts. Product label bears the words "DANGER" and "CORROSIVE." He was instructed to go to the ER immediately for evaluation and treatment. Follow-up on 7/6/2011 2:31:58 PM Patient went to see a clinic doctor. They rinsed his eyes and prescribed him some eye drops. A few days later he was better. He is now asymptomatic.
À être déterminé par le titulaire
14. Classification selon la gravité.
Modérée
15. Donner des renseignements additionnels ici.