Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2011-2815

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: 4646929

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): Sure-Gro Inc.

Adresse: 150 Savannah Oaks Dr.

Ville: Brantford

État: Ontario

Pays: Canada

Code postal /Zip: N3V 1E7

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez un animal domestique

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

10-JUN-11

5. Lieu de l'incident.

Pays: CANADA

État: ONTARIO

6. Date de la première observation de l'incident.

19-MAY-11

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

Matière(s) active(s)

---

ARLA No d'homologation 28352      ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation.

Nom du produit: Wilson Predator Rat and Mouse Killer Blok

• Matière active
  • DIFETHIALONE

---

7. b) Type de formulation.

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Oui

9. Dose d'application.

Inconnu

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

Site: Unknown / Inconnu

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

in locked bait stations

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Inconnu

Sous-formulaire III : Animal domestique

1. Source de la déclaration

Propriétaire de l'animal

2.Type d'animal touché

Cat / Chat

3. Race

Domestic Short Hair

4. Nombre d'animaux touchés

2

5. Sexe:

Femme

6. Âge (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

2

7. Poids (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

8.5

lbs

8. Voie(s) d'exposition:

Orale

9. Durée de l'exposition?

Unknown / Inconnu

10. Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes

Unknown / Inconnu

11. Énumérer tous les symptômes

Système

• Système gastro-intestinal
  • Symptôme - Vomit

12. Quelle a été la durée des symptômes?

Unknown / Inconnu

13. Des soins médicaux ont-ils été prodigués? Donner les détails à la question 17.

Non

14. a) Est-ce que l'animal a-t-il été hospitalisé?

Non

14. b) Combien de temps l'animal était-il hospitalisé?

15. Issue de l'incident

Unknown/Inconnu

16. De quelle manière l'animal a-t-il été exposé?

Other / Autre

préciser ingestion of suspected poisoned mouse

17. Donnez tout détail additionnel au sujet de l'incident

(p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité

Pet owner put the bait out in lock boxes. Yesterday morning at 4am they caught the cats playing with a mouse that they had killed. Worried about a relay exposure. Cats have vomited The owner was advised that because the amount was poorly consistent, the patient was considered to be at low risk of developing clinical signs. Coagulopathy can occur following significant exposures to difethialone. Relay toxicosis is unlikely and rare unless the mouse ingested a full belly of the product before dying or was killed by the pets shortly after ingesting some. Owner then indicated that the pets had killed the mouse. The owner was then advised in that case, can take the cats in to the DVM for a PT test at 72hours post the exposure to check clotting times, if times are normal at that point pets are in the clear, or can immediately start the pets on vitK1 for 30 days. Would not expect GI upset as a result of this exposure, can be as a result of the dietary indiscretion of eating a mouse or some other cause. If continues, would consult with your DVM about that as well. Outcome unknown

---

À être déterminé par le titulaire

Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)

Mineure

19. Donner des renseignements additionnels ici

The information contained in this report is based on self-reported statements provided to the registrant during telephone Interview(s). These self-reported descriptions of an incident have not been independently verified to be factually correct or complete descriptions of the incident. For that reason, information contained in this report does not and can not form the basis for a determination of whether the reported clinical effects are causally related to exposure to the product identified. The owner has no actual proof that the mouse had in fact ingested the bait.

Sous-formulaire III : Animal domestique

1. Source de la déclaration

Propriétaire de l'animal

2.Type d'animal touché

Cat / Chat

3. Race

Domestic Short Hair

4. Nombre d'animaux touchés

2

5. Sexe:

Homme

6. Âge (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

2.5

7. Poids (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

8.5

lbs

8. Voie(s) d'exposition:

Orale

9. Durée de l'exposition?

Unknown / Inconnu

10. Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes

Unknown / Inconnu

11. Énumérer tous les symptômes

Système

• Système gastro-intestinal
  • Symptôme - Vomit

12. Quelle a été la durée des symptômes?

Unknown / Inconnu

13. Des soins médicaux ont-ils été prodigués? Donner les détails à la question 17.

Non

14. a) Est-ce que l'animal a-t-il été hospitalisé?

Non

14. b) Combien de temps l'animal était-il hospitalisé?

15. Issue de l'incident

Unknown/Inconnu

16. De quelle manière l'animal a-t-il été exposé?

Other / Autre

préciser ingestion of suspected poisoned mouse

17. Donnez tout détail additionnel au sujet de l'incident

(p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité

Pet owner put the bait out in lock boxes. Yesterday morning at 4am they caught the cats playing with a mouse that they had killed. Worried about a relay exposure. Cats have vomited The owner was advised that because the amount was poorly consistent, the patient was considered to be at low risk of developing clinical signs. Coagulopathy can occur following significant exposures to difethialone. Relay toxicosis is unlikely and rare unless the mouse ingested a full belly of the product before dying or was killed by the pets shortly after ingesting some. Owner then indicated that the pets had killed the mouse. The owner was then advised in that case, can take the cats in to the DVM for a PT test at 72hours post the exposure to check clotting times, if times are normal at that point pets are in the clear, or can immediately start the pets on vitK1 for 30 days. Would not expect GI upset as a result of this exposure, can be as a result of the dietary indiscretion of eating a mouse or some other cause. If continues, would consult with your DVM about that as well. Outcome unknown

---

À être déterminé par le titulaire

Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)

Mineure

19. Donner des renseignements additionnels ici

The information contained in this report is based on self-reported statements provided to the registrant during telephone Interview(s). These self-reported descriptions of an incident have not been independently verified to be factually correct or complete descriptions of the incident. For that reason, information contained in this report does not and can not form the basis for a determination of whether the reported clinical effects are causally related to exposure to the product identified.