Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2011-2672

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: PROSAR Case 1-26058797

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): The Hartz Mountain Corporation

Adresse: 400 Plaza Drive

Ville: Secaucus

État: New Jersey

Pays: USA

Code postal /Zip: 07094-3688

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez un animal domestique

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

05-MAY-11

5. Lieu de l'incident.

Pays: UNITED STATES

État: MISSOURI

6. Date de la première observation de l'incident.

04-MAY-11

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

Matière(s) active(s)

---

ARLA No d'homologation       ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation. 2596-22

Nom du produit: UltraGuard Rid Flea Dog Shampoo Refreshing Fresh Citrus

• Matière active
  • N-OCTYL BICYCLOHEPTENE DICARBOXIMIDE
    • Garantie/concentration .149 %
  • PIPERONYL BUTOXIDE
    • Garantie/concentration .089 %
  • PYRETHRINS
    • Garantie/concentration .045 %

---

7. b) Type de formulation.

Liquide

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Oui

9. Dose d'application.

Inconnu

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

Site: Animal / Usage sur un animal domestique

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Non

Sous-formulaire III : Animal domestique

1. Source de la déclaration

Propriétaire de l'animal

2.Type d'animal touché

Dog / Chien

3. Race

Rottweiler

4. Nombre d'animaux touchés

5

5. Sexe:

Inconnu

6. Âge (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

0.076

7. Poids (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

3

lbs

8. Voie(s) d'exposition:

Inconnu

9. Durée de l'exposition?

Unknown / Inconnu

10. Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes

>8 hrs <=24 hrs / > 8 h < = 24 h

11. Énumérer tous les symptômes

Système

• Système gastro-intestinal
  • Symptôme - Selles sanguinolentes

• Système cardiovasculaire
  • Symptôme - Souffle cardiaque

12. Quelle a été la durée des symptômes?

Unknown / Inconnu

13. Des soins médicaux ont-ils été prodigués? Donner les détails à la question 17.

Oui

14. a) Est-ce que l'animal a-t-il été hospitalisé?

Inconnu

14. b) Combien de temps l'animal était-il hospitalisé?

15. Issue de l'incident

Unknown/Inconnu

16. De quelle manière l'animal a-t-il été exposé?

Contact treat.area/Contact surf. traitée

17. Donnez tout détail additionnel au sujet de l'incident

(p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité

1-26058797- The reporter, a pet owner, indicates her animal was exposed to an insecticidal product containing the active ingredients pyrethrins, piperonyl butoxide, and n-octyl bicycloheptene dicarboximide. The pet owner indicated she washed her adult nursing female dog the day prior to her initial contact with the registrant. Following the bath she realized the product was not labeled for nursing female dogs. The mother dog was kept separated from her puppies and the pet owner contacted her veterinarian for advice. The veterinarian indicated the pet owner should wash the animal again with a non-insecticidal shampoo concentrating on the area surrounding the dog¿s nipples and keep the puppies separate from the mother for two hours following the bath. The owner indicates she followed the veterinarian¿s instructions. The morning of the caller¿s initial contact with the registrant she stated she noted bloody stool in all six four week three pound Rottweiler puppies. She reports one female puppy (Subform III, #2) refused to eat. The pet owner was advised no exposure was described and that the signs seen were inconsistent with the toxicity profile of the active ingredients. She was advised to seek veterinary care for the animals. On call back the pet owner stated the animals were brought to the veterinarian. Five of the six dogs were found to have a heart murmur (Subform III, #1), and were beyond that point asymptomatic. The remaining animal (Subform III#2) was stated by the caller to have been determined to be 'to far gone' by the veterinarian. It was brought home and died the day after the initial contact with the registrant. The pet owner did not elucidate care given by the veterinarian or diagnosis on call back. No further information is available.

---

À être déterminé par le titulaire

Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)

Modérée

19. Donner des renseignements additionnels ici

Sous-formulaire III : Animal domestique

1. Source de la déclaration

Propriétaire de l'animal

2.Type d'animal touché

Dog / Chien

3. Race

Rottweiler

4. Nombre d'animaux touchés

1

5. Sexe:

Femme

6. Âge (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

0.076

7. Poids (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

3

lbs

8. Voie(s) d'exposition:

Inconnu

9. Durée de l'exposition?

Unknown / Inconnu

10. Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes

>8 hrs <=24 hrs / > 8 h < = 24 h

11. Énumérer tous les symptômes

Système

• Système gastro-intestinal
  • Symptôme - Selles sanguinolentes
  • Symptôme - Anorexie

• General
  • Symptôme - Mort

12. Quelle a été la durée des symptômes?

Persisted until death

13. Des soins médicaux ont-ils été prodigués? Donner les détails à la question 17.

Non

14. a) Est-ce que l'animal a-t-il été hospitalisé?

Non

14. b) Combien de temps l'animal était-il hospitalisé?

15. Issue de l'incident

Mort

16. De quelle manière l'animal a-t-il été exposé?

Contact treat.area/Contact surf. traitée

17. Donnez tout détail additionnel au sujet de l'incident

(p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité

1-26058797- The reporter, a pet owner, indicates her animal was exposed to an insecticidal product containing the active ingredients pyrethrins, piperonyl butoxide, and n-octyl bicycloheptene dicarboximide. The pet owner indicated she washed her adult nursing female dog the day prior to her initial contact with the registrant. Following the bath she realized the product was not labeled for nursing female dogs. The mother dog was kept separated from her puppies and the pet owner contacted her veterinarian for advice. The veterinarian indicated the pet owner should wash the animal again with a non-insecticidal shampoo concentrating on the area surrounding the dog¿s nipples and keep the puppies separate from the mother for two hours following the bath. The owner indicates she followed the veterinarian¿s instructions. The morning of the caller¿s initial contact with the registrant she stated she noted bloody stool in all six four week three pound Rottweiler puppies. She reports one female puppy (Subform III, #2) refused to eat. The pet owner was advised no exposure was described and that the signs seen were inconsistent with the toxicity profile of the active ingredients. She was advised to seek veterinary care for the animals. On call back the pet owner stated the animals were brought to the veterinarian. Five of the six dogs were found to have a heart murmur (Subform III, #1), and were beyond that point asymptomatic. The remaining animal (Subform III#2) was stated by the caller to have been determined to be 'to far gone' by the veterinarian. It was brought home and died the day after the initial contact with the registrant. The pet owner did not elucidate care given by the veterinarian or diagnosis on call back. No further information is available.

---

À être déterminé par le titulaire

Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)

Mort

19. Donner des renseignements additionnels ici