Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2011-2654

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: PROSAR Case # 1-26243045

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): The Hartz Mountain Corporation

Adresse: 400 Plaza Drive

Ville: Secaucus

État: New Jersey

Pays: USA

Code postal /Zip: 07094-3688

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez un animal domestique

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

23-MAY-11

5. Lieu de l'incident.

Pays: UNITED STATES

État: NEBRASKA

6. Date de la première observation de l'incident.

22-MAY-11

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

Matière(s) active(s)

---

ARLA No d'homologation       ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation. 2596-147

Nom du produit: UltraGuard One Spot Flea Egg Larvae Treatment for Cats Kittens

• Matière active
  • (S)-METHOPRENE
    • Garantie/concentration 2.9 %

---

7. b) Type de formulation.

Liquide

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Oui

9. Dose d'application.

Inconnu

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

Site: Animal / Usage sur un animal domestique

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Inconnu

Sous-formulaire III : Animal domestique

1. Source de la déclaration

Propriétaire de l'animal

2.Type d'animal touché

Cat / Chat

3. Race

domestic shorthair

4. Nombre d'animaux touchés

1

5. Sexe:

Femme

6. Âge (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

Inconnu

7. Poids (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

5

lbs

8. Voie(s) d'exposition:

Cutanée

9. Durée de l'exposition?

Unknown / Inconnu

10. Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes

>8 hrs <=24 hrs / > 8 h < = 24 h

11. Énumérer tous les symptômes

Système

• General
  • Symptôme - Mort

12. Quelle a été la durée des symptômes?

Persisted until death

13. Des soins médicaux ont-ils été prodigués? Donner les détails à la question 17.

Non

14. a) Est-ce que l'animal a-t-il été hospitalisé?

Non

14. b) Combien de temps l'animal était-il hospitalisé?

15. Issue de l'incident

Mort

16. De quelle manière l'animal a-t-il été exposé?

Treatment / Traitement

17. Donnez tout détail additionnel au sujet de l'incident

(p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité

1-26243045- The caller, a pet owner, indicates her animals have been exposed to an insecticidal product containing the active ingredient methoprene. The pet owner indicated she applied the product to seven cats the day prior to her initial contact with the registrant. The pet owner indicates she had found two five pound female domestic shorthair cats (Subform III, #1) dead prior to her initial contact. She notes that one five pound female one and one half year domestic shorthair cat (Subform III, #2) had a seizure just prior to her contact, and four other cats (Subform III, #3) of unknown signalment are lethargic an refusing to eat. The pet owner was advised the signs seen were inconsistent with the toxicity profile of the active ingredient; she was advised to seek immediate veterinary care for the ill animals and of registrant supported necropsy that may help determine the cause of death of the animals that had died. On routine follow up the pet owner stated she did not bring her animals to the veterinarian. The animal that had been reported to have a seizure had died (unspecified time frame). The remaining animals had spontaneously recovered within a day. The caller indicated she would not pursue necropsy. No further information is available.

---

À être déterminé par le titulaire

Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)

Mort

19. Donner des renseignements additionnels ici

Sous-formulaire III : Animal domestique

1. Source de la déclaration

Propriétaire de l'animal

2.Type d'animal touché

Cat / Chat

3. Race

unknown

4. Nombre d'animaux touchés

1

5. Sexe:

Femme

6. Âge (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

1.5

7. Poids (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

5

lbs

8. Voie(s) d'exposition:

Cutanée

9. Durée de l'exposition?

Unknown / Inconnu

10. Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes

>8 hrs <=24 hrs / > 8 h < = 24 h

11. Énumérer tous les symptômes

Système

• Systèmes nerveux et musculaire
  • Symptôme - Crise

• General
  • Symptôme - Mort

12. Quelle a été la durée des symptômes?

Persisted until death

13. Des soins médicaux ont-ils été prodigués? Donner les détails à la question 17.

Non

14. a) Est-ce que l'animal a-t-il été hospitalisé?

Non

14. b) Combien de temps l'animal était-il hospitalisé?

15. Issue de l'incident

Mort

16. De quelle manière l'animal a-t-il été exposé?

Treatment / Traitement

17. Donnez tout détail additionnel au sujet de l'incident

(p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité

1-26243045- The caller, a pet owner, indicates her animals have been exposed to an insecticidal product containing the active ingredient methoprene. The pet owner indicated she applied the product to seven cats the day prior to her initial contact with the registrant. The pet owner indicates she had found two five pound female domestic shorthair cats (Subform III, #1) dead prior to her initial contact. She notes that one five pound female one and one half year domestic shorthair cat (Subform III, #2) had a seizure just prior to her contact, and four other cats (Subform III, #3) of unknown signalment are lethargic an refusing to eat. The pet owner was advised the signs seen were inconsistent with the toxicity profile of the active ingredient; she was advised to seek immediate veterinary care for the ill animals and of registrant supported necropsy that may help determine the cause of death of the animals that had died. On routine follow up the pet owner stated she did not bring her animals to the veterinarian. The animal that had been reported to have a seizure had died (unspecified time frame). The remaining animals had spontaneously recovered within a day. The caller indicated she would not pursue necropsy. No further information is available.

---

À être déterminé par le titulaire

Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)

Mort

19. Donner des renseignements additionnels ici

Sous-formulaire III : Animal domestique

1. Source de la déclaration

Propriétaire de l'animal

2.Type d'animal touché

Cat / Chat

3. Race

unknown

4. Nombre d'animaux touchés

4

5. Sexe:

Inconnu

6. Âge (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

Inconnu

7. Poids (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

Inconnu

8. Voie(s) d'exposition:

Cutanée

9. Durée de l'exposition?

Unknown / Inconnu

10. Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes

>8 hrs <=24 hrs / > 8 h < = 24 h

11. Énumérer tous les symptômes

Système

• General
  • Symptôme - Lethargie

• Système gastro-intestinal
  • Symptôme - Anorexie

12. Quelle a été la durée des symptômes?

>8 hrs <=24 hrs / > 8 h < = 24 h

13. Des soins médicaux ont-ils été prodigués? Donner les détails à la question 17.

Non

14. a) Est-ce que l'animal a-t-il été hospitalisé?

Non

14. b) Combien de temps l'animal était-il hospitalisé?

15. Issue de l'incident

Fully Recovered / Complètement rétabli

16. De quelle manière l'animal a-t-il été exposé?

Treatment / Traitement

17. Donnez tout détail additionnel au sujet de l'incident

(p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité

1-26243045- The caller, a pet owner, indicates her animals have been exposed to an insecticidal product containing the active ingredient methoprene. The pet owner indicated she applied the product to seven cats the day prior to her initial contact with the registrant. The pet owner indicates she had found two five pound female domestic shorthair cats (Subform III, #1) dead prior to her initial contact. She notes that one five pound female one and one half year domestic shorthair cat (Subform III, #2) had a seizure just prior to her contact, and four other cats (Subform III, #3) of unknown signalment are lethargic an refusing to eat. The pet owner was advised the signs seen were inconsistent with the toxicity profile of the active ingredient; she was advised to seek immediate veterinary care for the ill animals and of registrant supported necropsy that may help determine the cause of death of the animals that had died. On routine follow up the pet owner stated she did not bring her animals to the veterinarian. The animal that had been reported to have a seizure had died (unspecified time frame). The remaining animals had spontaneously recovered within a day. The caller indicated she would not pursue necropsy. No further information is available.

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À être déterminé par le titulaire

Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)

Mineure

19. Donner des renseignements additionnels ici