Déclaration d'incident
Sous-formulaire I: Renseignements généraux
1.Type de rapport.
Nouvelle déclaration d'incident
No de la demande: 2011-2635
2. Renseignements concernant le titulaire.
Numéro de référence du titulaire d'homologation: PROSAR Case #: 1-26351928
Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): The Scotts Company LLC
Adresse: 14111 Scottslawn Road
Ville: Marysville
État: Ohio
Pays: USA
Code postal /Zip: 43041
3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.
Incident chez l'humain
4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.
01-JUN-11
5. Lieu de l'incident.
Pays: UNITED STATES
État: INDIANA
6. Date de la première observation de l'incident.
01-JUN-11
Description du produit
7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.
Matière(s) active(s)
ARLA No d'homologation
ARLA No de la demande d'homologation
EPA No d'homologation. 1021-1749-239
Nom du produit: Ant-B-Gon Dust
- Matière active
- PERMETHRIN
- Garantie/concentration .25 %
7. b) Type de formulation.
Poudre
Renseignments sur l'application
8. Est-ce que le produit a été appliqué?
Oui
9. Dose d'application.
Inconnu
10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).
Site: Res. - In Home / Rés. - à l'int. maison
11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)
À être déterminé par le titulaire
12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?
Inconnu
Sous-formulaire II : Incident chez l'humain (Obligation d'utiliser un formulaire séparé pour chaque personne affectée)
1. Source de la déclaration.
Personne affectée
2. Renseignement démographique sur la personne affectée
Sexe: Homme
Âge: >64 yrs / > 64 ans
3. Énumérez tous les symptômes, au moyen des choix suivants.
Système
- Systèmes nerveux et musculaire
- Système cardiovasculaire
- Symptôme - Hypertension artérielle
- Système respiratoire
- Symptôme - Irritation des voies respiratoires
- Système cardiovasculaire
- Symptôme - Autre
- Specify - pacemaker and defibulator went off
4. Quelle a été la durée des symptômes?
Unknown / Inconnu
5. La personne affectée a-t-elle reçu des soins médicaux? Donner les détails à la question 13.
Oui
6. a) Est-ce que la personne a été hospitalisée?
Non
6. b) Pendant combien de temps?
7. Scénario d'exposition
Non professionnel
8. Comment l'exposition s'est-elle produite? (cocher tout ce qui s'applique)
Application
9.Si l'exposition s'est produite lors du traitement ou au moment du retour dans la zone traitée, de l'équipement de protection individuelle était-il porté? (cocher tout ce qui s'applique)
Aucun
10. Voie(s) d'exposition.
Respiratoire
11.Durée de l'exposition?
Unknown / Inconnu
12.Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes.
Unknown / Inconnu
13.Donner tout détail additionnel au sujet de l'incident (p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité, type de soins médicaux, résultats des tests médicaux, quantité de pesticide à laquelle la personne a été exposée, etc.)
1-26351928- The reporter indicates he has been exposed to an insecticide containing the active ingredient permethrin. The (age) male reporter indicates he applied the product to the kitchen in his home the same day of his initial report. He reported later in the day he attempted to vacuum the product with a vacuum cleaner which had a hole in the collection bag. He reports dust was airborne and breathed. He indicated respiratory irritation following the exposure. He also noted hypertension and headache. Lastly, his pacemaker defibrillator 'went off'. In response to his symptoms he called EMS. The emergency responders evaluated him and recommended he return himself to supplemental oxygen he currently uses. The reporter indicated he refused to be transported to the hospital by EMS due to personal financial constraints. The reporter indicated his symptoms had fully resolved at the time of his initial report. The caller was advised of the potential irritant effect of the product when encountered by the respiratory route and that symptoms associated with any respiratory irritant may be pronounced in individuals with underlying respiratory/cardiovascular disease like himself. He was advised avoidance of similar products would be appropriate due to his medical status. No further information is available.
À être déterminé par le titulaire
14. Classification selon la gravité.
Majeure
15. Donner des renseignements additionnels ici.