Déclaration d'incident
Sous-formulaire I: Renseignements généraux
1.Type de rapport.
Nouvelle déclaration d'incident
No de la demande: 2011-2582
2. Renseignements concernant le titulaire.
Numéro de référence du titulaire d'homologation: 2010CA00817
Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): Intervet Canada Corp.
Adresse: 16750 Transcanada Highway
Ville: Kirkland
État: Quebec
Pays: Canada
Code postal /Zip: H9H 4M7
3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.
Incident chez un animal domestique
4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.
18-NOV-10
5. Lieu de l'incident.
Pays: CANADA
État: QUEBEC
6. Date de la première observation de l'incident.
18-OCT-10
Description du produit
7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.
Matière(s) active(s)
ARLA No d'homologation 25488
ARLA No de la demande d'homologation
EPA No d'homologation.
Nom du produit: Boss Pour On
7. b) Type de formulation.
Renseignments sur l'application
8. Est-ce que le produit a été appliqué?
Oui
9. Dose d'application.
Inconnu
10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).
Site: Animal / Usage sur un animal domestique
11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)
Adverse Reaction: The reporting vet advised me that another vet had prescribed Boss Pour-On insecticide for the 2 horses for the control of ectoparasites. The owner administered the product on both horses' backs as per instructions for cattle. This product is not licensed for horses. Quantity administered is unknown , but should have been in the order of 39ml as per cattle weight recommendations. Approximately 5 days later, the horses were observed to have hair loss starting over the back then progressing to the underline. Pruritus was also reported; it is not known if the horses were pruritic prior to treatment. The reporting veterinarian examined both horses on 20 Oct 2010 and also noted numerous oral ulcers 1-2cm in diameter. No ectoparasites were found, but both horses were subsequently treated with 3 weeks oral Sulfa Trimethoprim, a double dose of ivermectin and Drikill (rotenone) ectoparasite dusting powder. The condition of the animals has not changed since the reporting veterinarian's first examination. Case closed.
À être déterminé par le titulaire
12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?
Non
Sous-formulaire III : Animal domestique
1. Source de la déclaration
Professionnel de la santé
2.Type d'animal touché
Horse / Cheval
3. Race
unknown
4. Nombre d'animaux touchés
2
5. Sexe:
Inconnu
6. Âge (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)
5
7. Poids (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)
600
kg
8. Voie(s) d'exposition:
Cutanée
9. Durée de l'exposition?
<=15 min / <=15 min
10. Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes
>3 days <=1 wk / >3 jours <=1 sem
11. Énumérer tous les symptômes
Système
- Peau
- Symptôme -
- Symptôme - Perte de cheveux
- Symptôme - Lésion dermale
12. Quelle a été la durée des symptômes?
Unknown / Inconnu
13. Des soins médicaux ont-ils été prodigués? Donner les détails à la question 17.
Oui
14. a) Est-ce que l'animal a-t-il été hospitalisé?
Non
14. b) Combien de temps l'animal était-il hospitalisé?
15. Issue de l'incident
Unknown/Inconnu
16. De quelle manière l'animal a-t-il été exposé?
Treatment / Traitement
17. Donnez tout détail additionnel au sujet de l'incident
(p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité
treated with 3 weeks oral Sulfa Trimethoprim, a double dose of ivermectin and Drikill (rotenone) ectoparasite dusting powder.
À être déterminé par le titulaire
Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)
Mineure
19. Donner des renseignements additionnels ici