Santé Canada
Symbole du gouvernement du Canada

Liens de la barre de menu commune

Sécurité des produits de consommation

Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Mise à jour d'une déclaration précédente

No de la demande: 2011-2414

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: PROSAR Case 1 26436268

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): Loveland Products, Inc.

Adresse: P.O. Box 1286 80632 1286

Ville: Greeley

État: Colorado

Pays: USA

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez l'humain

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

08-JUN-11

5. Lieu de l'incident.

Pays: UNITED STATES

État: KANSAS

6. Date de la première observation de l'incident.

Inconnu

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

Matière(s) active(s)

ARLA No d'homologation       ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation. 34704-125

Nom du produit: Low Vol 6 Ester Weed Killer

  • Matière active
    • 2,4-D (PRESENT AS LOW VOLATILE ESTERS)
      • Garantie/concentration 88.8 %

7. b) Type de formulation.

Liquide

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Oui

9. Dose d'application.

Inconnu

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

Site: Agricultural-Outdoor/Agricole-extérieur

Specify Type: unspecified crop

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

The caller reported her father spraying dilute product 1 quart to 100 gallons of water, the product was applied over five acres. The crop was unspecified.

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Inconnu

Sous-formulaire II : Incident chez l'humain (Obligation d'utiliser un formulaire séparé pour chaque personne affectée)

1. Source de la déclaration.

Personne affectée

2. Renseignement démographique sur la personne affectée

Sexe: Homme

Âge: >64 yrs / > 64 ans

3. Énumérez tous les symptômes, au moyen des choix suivants.

Système

  • Système respiratoire
    • Symptôme - Toux
    • Symptôme -
    • Symptôme - Irritation des voies respiratoires
  • Système gastro-intestinal
    • Symptôme - Nausée
  • Système respiratoire
    • Symptôme - Autre
    • Specify - Lungs were inflamed, full of lesions, and filling up with blood
    • Symptôme - Respiration faible
  • General
    • Symptôme - Mort

4. Quelle a été la durée des symptômes?

Persisted until death

5. La personne affectée a-t-elle reçu des soins médicaux? Donner les détails à la question 13.

Oui

6. a) Est-ce que la personne a été hospitalisée?

Inconnu

6. b) Pendant combien de temps?

7. Scénario d'exposition

Inconnu

8. Comment l'exposition s'est-elle produite? (cocher tout ce qui s'applique)

Application

9.Si l'exposition s'est produite lors du traitement ou au moment du retour dans la zone traitée, de l'équipement de protection individuelle était-il porté? (cocher tout ce qui s'applique)

Inconnu

10. Voie(s) d'exposition.

Respiratoire

11.Durée de l'exposition?

Unknown / Inconnu

12.Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes.

>3 days <=1 wk / >3 jours <=1 sem

13.Donner tout détail additionnel au sujet de l'incident (p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité, type de soins médicaux, résultats des tests médicaux, quantité de pesticide à laquelle la personne a été exposée, etc.)

1 26436268 The reporter indicates exposure of a family member to an herbicide containing the active ingredient isooctyl ester of 2, 4 D. The reporter indicates his father was working with the product five weeks prior to his initial contact with the registrant. The reporter did not clarify in what capacity his father was working with the product or what crop he was working with. He indicated his father had diluted the product one quart product to one hundred gallons of water and applied the mixture to a five acre lot. He reports the product was sprayed and the day was windy. He indicated he did not believe his father used any personal protective equipment such as a respirator. A discreet exposure incident was not described, but respiratory exposure was assumed by the caller. The caller stated one week following use his father developed nausea, coughing and wheezing. The caller stated after one additional week his father started to cough up small amounts of blood and developed difficulty breathing. The caller stated at this point his father was brought to a veteran s administration hospital unspecified and treated. The caller was distraught during his report and did not provide detail regarding treatments diagnostics done or if his father was hospitalized. The caller indicated his father s symptoms progressed and his lungs were inflamed, covered with lesions, and filled with blood. The caller indicated a short time later his father passed away. He did not provide details regarding where or when his father died. The caller reported an autopsy was pending. He asked about expected symptoms following inhalation exposure. The caller was advised of the potential respiratory irritant effect following inhalation exposure to diluted product and that underlying respiratory diseases can compound that effect. The caller was advised the time line and severity of symptoms seen in this circumstance was inconsistent with the toxicity profile of the active ingredient and the described use. Follow up is pending on this case. An effort to contact the reporter will be made after a sufficient amount of time has elapsed that autopsy results may be available.

À être déterminé par le titulaire

14. Classification selon la gravité.

Mort

15. Donner des renseignements additionnels ici.