Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2011-2375

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: 110064168

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): Farnam Companies, Inc.

Adresse: 301 W. Osborn Road

Ville: Phoenix

État: Arizona

Pays: USA

Code postal /Zip: 85013

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez un animal domestique

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

26-MAY-11

5. Lieu de l'incident.

Pays: UNITED STATES

État: FLORIDA

6. Date de la première observation de l'incident.

25-MAY-11

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

Matière(s) active(s)

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ARLA No d'homologation       ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation. 28293-271-270

Nom du produit: Adams Plus Yard Spray

• Matière active
  • PERMETHRIN
    • Garantie/concentration 2.5 %

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7. b) Type de formulation.

Liquide

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Non

9. Dose d'application.

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Inconnu

Sous-formulaire III : Animal domestique

1. Source de la déclaration

Professionnel de la santé

2.Type d'animal touché

Dog / Chien

3. Race

Shih Tzu

4. Nombre d'animaux touchés

1

5. Sexe:

Femme

6. Âge (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

6.0

7. Poids (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

10.1

lbs

8. Voie(s) d'exposition:

Inconnu

9. Durée de l'exposition?

>24 hrs <=3 days / >24 h <=3 jours

10. Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes

>30 min <=2 hrs / >30 min <=2 h

11. Énumérer tous les symptômes

Système

• General
  • Symptôme - Lethargie

• Système gastro-intestinal
  • Symptôme - Vomit
  • Symptôme - Diarrhée

• Systèmes nerveux et musculaire
  • Symptôme - Crise

• General
  • Symptôme - Mort

12. Quelle a été la durée des symptômes?

Persisted until death

13. Des soins médicaux ont-ils été prodigués? Donner les détails à la question 17.

Oui

14. a) Est-ce que l'animal a-t-il été hospitalisé?

Inconnu

14. b) Combien de temps l'animal était-il hospitalisé?

15. Issue de l'incident

Mort

16. De quelle manière l'animal a-t-il été exposé?

Contact treat.area/Contact surf. traitée

17. Donnez tout détail additionnel au sujet de l'incident

(p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité

On May 25, 2011 the owner noticed the dog was lethargic and had vomiting and diarrhea. On May 26, 2011, the dog had a seizure. That morning, the owner took the dog to the emergency veterinarian, where the dog was given diazepam. The owner decided to transfer the dog to his regular veterinary facility shortly after. On May 26, 2011 the emergency veterinarian contacted the Animal Product Safety Service (APSS) to obtain help. The APSS veterinarian stated that dogs tolerate pyrethroids well, that the percentage of the product the dog was exposed to rarely presents a problem, and that once the product has dried it is not a problem. The APSS veterinarian also stated that since the yard was sprayed 48 hours ago, and if the yard was dry before the dog had access to it, no problems were expected and other etiologies should be ruled out. The APSS veterinarian recommended providing a diagnostic evaluation, supportive and symptomatic care, and to call back with questions.

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À être déterminé par le titulaire

Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)

Mort

19. Donner des renseignements additionnels ici

The APSS veterinarian stated that the substance was considered to have a doubtful likelihood of causing the clinical situation. On May 31, 2011 an APSS contacted the emergency veterinarian to update the case and was told the dog had died on May 26, 2011, but were not sure of the details regarding the body or time of death. On June 6, 2011 an APSS assistant contacted the emergency veterinarian to try to determine the time of death, and the emergency veterinarian stated the dog died around 10:00 a.m. on May 26, 2011.