Santé Canada
Symbole du gouvernement du Canada

Liens de la barre de menu commune

Sécurité des produits de consommation

Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2011-2228

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: PROSAR Case : 1-26082055

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): Syngenta Crop Protection Canada, Inc.

Adresse: 140 Research Lane, Research Park

Ville: Guelph

État: Ontario

Pays: Canada

Code postal /Zip: N1G4Z3

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez l'humain

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

07-MAY-11

5. Lieu de l'incident.

Pays: CANADA

État: ALBERTA

6. Date de la première observation de l'incident.

Inconnu

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

Matière(s) active(s)

ARLA No d'homologation 29192      ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation.

Nom du produit: Cruiser Maxx Cereals

  • Matière active
    • DIFENOCONAZOLE
    • METALAXYL-M (MEFENOXAM)
    • THIAMETHOXAM

ARLA No d'homologation 27577      ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation.

Nom du produit: Apron Maxx RTA Fungicide Seed Treatment

  • Matière active
    • FLUDIOXONIL
    • METALAXYL-M (MEFENOXAM)

7. b) Type de formulation.

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Inconnu

9. Dose d'application.

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Inconnu

Sous-formulaire II : Incident chez l'humain (Obligation d'utiliser un formulaire séparé pour chaque personne affectée)

1. Source de la déclaration.

Personne affectée

2. Renseignement démographique sur la personne affectée

Sexe: Homme

Âge: >19 <=64 yrs / >19 <=64 ans

3. Énumérez tous les symptômes, au moyen des choix suivants.

Système

  • Systèmes nerveux et musculaire
    • Symptôme - Mal de tête
    • Symptôme - Endolorissement
  • General
    • Symptôme - Frissons
  • Systèmes nerveux et musculaire
    • Symptôme - Tremblements musculaires
  • General
    • Symptôme - Lethargie
  • Oeil
    • Symptôme - Autre
    • Specify - glassy eyed
  • Système respiratoire
    • Symptôme -
    • Symptôme - Autre
    • Specify - coughing up mucus/tonsils inflamed

4. Quelle a été la durée des symptômes?

Unknown / Inconnu

5. La personne affectée a-t-elle reçu des soins médicaux? Donner les détails à la question 13.

Oui

6. a) Est-ce que la personne a été hospitalisée?

Inconnu

6. b) Pendant combien de temps?

7. Scénario d'exposition

Inconnu

8. Comment l'exposition s'est-elle produite? (cocher tout ce qui s'applique)

9.Si l'exposition s'est produite lors du traitement ou au moment du retour dans la zone traitée, de l'équipement de protection individuelle était-il porté? (cocher tout ce qui s'applique)

Gants résistants aux produits chimiques

10. Voie(s) d'exposition.

Respiratoire

11.Durée de l'exposition?

Unknown / Inconnu

12.Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes.

>24 hrs <=3 days / >24 h <=3 jours

13.Donner tout détail additionnel au sujet de l'incident (p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité, type de soins médicaux, résultats des tests médicaux, quantité de pesticide à laquelle la personne a été exposée, etc.)

1-26082055- The reporter indicated her son may have been exposed to two pesticides. The first contained the active ingredients difenoconazole, mefenoxam, and thiamethoxam. The second contained fludioxonil and mefenoxam. The caller indicated her (age) old son worked with the former product three or four days prior to her initial contact with the registrant. He was reported to have worked with the latter two days prior to her contact with the registrant. The caller did not clarify in what capacity her son worked with the two products. The caller did not describe a discreet exposure incident. She indicated when he got out of the truck he felt achy, had a headache and back ache. She reports he also described chills and was shaking. She indicated his eyes were glassy and he was listless. She did not clarify when he experienced these symptoms with respect to working with the products or with respect to her initial call to the registrant. She reported her son had gloves (non specific) and boots on but did not have a mask. She reports he may have been exposed to the product (unknown which) for 1-2 hours. The caller indicates she believed the symptoms were related to exposure due to the fact that he had a similar experience the year prior when applying the same products. The caller added at the end of her call her son was currently coughing up bloody mucus and his tonsils were inflamed. The caller was advised the symptoms described were inconsistent with the toxicity profile of the active ingredients described, the time line described and the avenue described. She was advised to heave her son seek medical care and to consider other causes for his symptoms. On follow up the caller indicated her son was seen by a doctor and no diagnosis was reached. He was placed on an oral antibiotic for his symptoms, no diagnostics were indicated. The caller was advised despite the apparent unrelatedness of the symptoms to the products used her son should use appropriate personal protective equipment when working with this and all pesticides. She was supplied with a MSDS to describe appropriate PPE used in an occupational setting when working with the described products. No further information is available.

À être déterminé par le titulaire

14. Classification selon la gravité.

Modérée

15. Donner des renseignements additionnels ici.