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Sécurité des produits de consommation

Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Mise à jour d'une déclaration précédente

No de la demande: 2011-1861

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: 2011-IR-02

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): E.I. du Pont Canada Company

Adresse: 7070 Mississauga Road

Ville: Mississauga

État: ON

Pays: Canada

Code postal /Zip: LN 5M8

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez l'humain

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

27-APR-11

5. Lieu de l'incident.

Pays: UNITED STATES

État: ARKANSAS

6. Date de la première observation de l'incident.

14-APR-11

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

Matière(s) active(s)

ARLA No d'homologation       ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation. 352-756

Nom du produit: DuPont Envive Herbicide

  • Matière active
    • CHLORIMURON-ETHYL
      • Inconnu
    • FLUMIOXAZIN
    • FOMESAFEN
      • Inconnu
    • S-METOLACHLOR AND R-ENANTIOMER
      • Inconnu
    • THIFENSULFURON METHYL
      • Inconnu

7. b) Type de formulation.

Liquide

Pâte granulée (granulés dispersables dans l'eau)

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Non

9. Dose d'application.

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Inconnu

Sous-formulaire II : Incident chez l'humain (Obligation d'utiliser un formulaire séparé pour chaque personne affectée)

1. Source de la déclaration.

Autre

2. Renseignement démographique sur la personne affectée

Sexe: Homme

Âge: >19 <=64 yrs / >19 <=64 ans

3. Énumérez tous les symptômes, au moyen des choix suivants.

Système

  • Système gastro-intestinal
    • Symptôme - Anorexie
    • Specify - no appetite
  • General
    • Symptôme - Mort
  • Système respiratoire
    • Symptôme - Pneumonie
    • Specify - "suspicious for multi-lobular pneumonia
  • Système rénal
    • Symptôme - Insuffisance rénale
  • General
    • Symptôme - Autre
    • Specify - hypovolemic shock
  • Système cardiovasculaire
    • Symptôme - Choc
    • Specify - low blood pressure
  • General
    • Symptôme - Douleur
    • Specify - bad joint pain, body aches
  • Systèmes nerveux et musculaire
    • Symptôme - Difficulté de marcher
    • Specify - 'could barley walk'
  • Système respiratoire
    • Symptôme - Respiration faible
    • Specify - mild shortness of breath
  • General
    • Symptôme - Fièvre

4. Quelle a été la durée des symptômes?

Persisted until death

5. La personne affectée a-t-elle reçu des soins médicaux? Donner les détails à la question 13.

Oui

6. a) Est-ce que la personne a été hospitalisée?

Oui

6. b) Pendant combien de temps?

2

Day(s) / Jour(s)

7. Scénario d'exposition

Professionnel

8. Comment l'exposition s'est-elle produite? (cocher tout ce qui s'applique)

Autre

9.Si l'exposition s'est produite lors du traitement ou au moment du retour dans la zone traitée, de l'équipement de protection individuelle était-il porté? (cocher tout ce qui s'applique)

10. Voie(s) d'exposition.

Inconnu

11.Durée de l'exposition?

<=15 min / <=15 min

12.Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes.

>24 hrs <=3 days / >24 h <=3 jours

13.Donner tout détail additionnel au sujet de l'incident (p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité, type de soins médicaux, résultats des tests médicaux, quantité de pesticide à laquelle la personne a été exposée, etc.)

Person was loading the above mentioned product into a truck and some "blew back in his face". Five days later he went to a local ER and later transfered to Univ. of (name) Medical Centre. His symptoms are described as follows: " on Friday evening (April 8) he started feeling bad joint pain and mild shortness of breath. Upon admission to the ER (April 12) he was noted to have low blood pressure and placed on oxygen and intravenous fluids. The following day, it was reported that his symptoms had worsened, his blood pressure was still low, his heart rate was elevated and he appeared to be going into hypovolemic shock, and was now in renal failure and no longer breathing on his own (intubated). A radiologist's reading of the chest x-ray indicated the patient was "suspicious for multi-lobular pneumonia". On the afternnoon of April 13, he died.

À être déterminé par le titulaire

14. Classification selon la gravité.

Mort

15. Donner des renseignements additionnels ici.

The cause(es) of symptoms are unknown. We have not received any verification regarding the cause of death from any medical professional as of the date of this report. The report to us indicates that medical professionals may also be testing for the presence of "paraquat" in the patients' blood samples. As of the date of this report, DuPont has not been contacted by a medical professional regarding this allegation; and no direct request has been made to DuPont in regards to toxicity information on DuPont Envive Herbicide.