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Sécurité des produits de consommation

Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2011-1834

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: PROSAR Case #: 1-25590942

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): Syngenta Crop Protection Canada, Inc.

Adresse: 140 Research Lane, Research Park

Ville: Guelph

État: Ontario

Pays: Canada

Code postal /Zip: N1G4Z3

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez l'humain

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

14-MAR-11

5. Lieu de l'incident.

Pays: UNITED STATES

État: MASSACHUSETTS

6. Date de la première observation de l'incident.

Inconnu

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

Matière(s) active(s)

ARLA No d'homologation       ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation. Inconnu

Nom du produit: Karate (non-specific)

  • Matière active
    • LAMBDA-CYHALOTHRIN
      • Inconnu

7. b) Type de formulation.

Liquide

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Inconnu

9. Dose d'application.

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Inconnu

Sous-formulaire II : Incident chez l'humain (Obligation d'utiliser un formulaire séparé pour chaque personne affectée)

1. Source de la déclaration.

Personne affectée

2. Renseignement démographique sur la personne affectée

Sexe: Femme

Âge: >19 <=64 yrs / >19 <=64 ans

3. Énumérez tous les symptômes, au moyen des choix suivants.

Système

  • General
    • Symptôme - Mort

4. Quelle a été la durée des symptômes?

Persisted until death

5. La personne affectée a-t-elle reçu des soins médicaux? Donner les détails à la question 13.

Inconnu

6. a) Est-ce que la personne a été hospitalisée?

Inconnu

6. b) Pendant combien de temps?

7. Scénario d'exposition

Inconnu

8. Comment l'exposition s'est-elle produite? (cocher tout ce qui s'applique)

Empoisonnement par ingestion d'un produit

9.Si l'exposition s'est produite lors du traitement ou au moment du retour dans la zone traitée, de l'équipement de protection individuelle était-il porté? (cocher tout ce qui s'applique)

Inconnu

10. Voie(s) d'exposition.

Orale

11.Durée de l'exposition?

Unknown / Inconnu

12.Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes.

Unknown / Inconnu

13.Donner tout détail additionnel au sujet de l'incident (p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité, type de soins médicaux, résultats des tests médicaux, quantité de pesticide à laquelle la personne a été exposée, etc.)

1-25590942- The caller indicates potential exposure of a family member to an insecticidal product containing the active ingredient lambda-cyhalothrin. The reporter indicates she is the family member of (age) female which may have had the product intentionally added to an alcoholic beverage and ingested that beverage. The caller indicated the potential exposure took place two years ago and in another country. She did not provide specifics with regard to date, location or product. It was not clarified by the caller whether this was a malicious act, accidental act, or intentional self harm. It was not indicated whether this was an observed or suspected exposure. The product was identified by a nonspecific name but precise formulation or EPA registration numbers were not provided. The caller was not able to provide information about the volume ingested, the onset of symptoms, or any treatments that may have been provided the patient. The caller merely stated the patient passed away and that the hospital did draw blood tox tests. The caller further sated an autopsy was performed and Karate showed up on the toxicology screens as well as alcohol. The caller stated she was attempting to build a case to show that the product was added to alcohol and provided to the affected individual for consumption. The caller was unable/unwilling to provide additional information. When asked for clarification regarding circumstances surrounding the exposure and product identification the caller declined and indicated she would call back at a later time. The caller disconnected at that point. No further information is available. Consistency is difficult to assess with the scant information provided by the caller, but typically neuroexcitation is a prominent feature of systemic pyrethroid intoxication. This is notably absent from the callers history. No further information is available.

À être déterminé par le titulaire

14. Classification selon la gravité.

Mort

15. Donner des renseignements additionnels ici.

This Incident Report is being filed based on PMRA's current interpretation of the Incident Reporting Regulations. There is no direct evidence of exposure. The caller indicates the material 'may' have been added to an alcoholic drink. There is no indication whether it was accidental, malicious or self-administered. There were no symptoms provided. The caller was not forthcoming with information that may help to elucidate the situation.