Santé Canada
Symbole du gouvernement du Canada

Liens de la barre de menu commune

Sécurité des produits de consommation

Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2011-1776

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: 1-25593508

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): Hartz Canada, Inc.

Adresse: 1125 Talbot Street

Ville: St. Thomas

État: ON

Pays: Canada

Code postal /Zip: N5P 3W7

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez un animal domestique

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

14-MAR-11

5. Lieu de l'incident.

Pays: CANADA

État: ONTARIO

6. Date de la première observation de l'incident.

01-FEB-11

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

Matière(s) active(s)

ARLA No d'homologation 26491      ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation.

Nom du produit: HARTZ ULTRAGUARD ONE SPOT TREATMENT FOR CATS KITTENS

  • Matière active
    • (S)-METHOPRENE

7. b) Type de formulation.

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Oui

9. Dose d'application.

Inconnu

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

Site: Animal / Usage sur un animal domestique

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

Caller is a Vet. She examined a cat named a male 14 yo 3 kg Himalayan today with CNS sxs and is covered in fleas. The owner of the cat applied the above product to the cat 6 wks ago, 2/1/11. She had applied 2 previous applicators ¿ 1 month apart with no sxs. The cat was ataxic 1 mo ago. Today on exam the cat is ataxic, will try and walk with front legs-but hindlegs not working and falls over on his hind legs/ has no deep pain (the cat is not a nice cat and growls on exam)/ but has normal reflexes, and his hind feet are warm. Caller is asking if the sxs are related to this product? Caller says they have not seen this cat before.

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Non

Sous-formulaire III : Animal domestique

1. Source de la déclaration

Professionnel de la santé

2.Type d'animal touché

Cat / Chat

3. Race

Himalayan

4. Nombre d'animaux touchés

1

5. Sexe:

Homme

6. Âge (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

14

7. Poids (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

3

kg

8. Voie(s) d'exposition:

Cutanée

9. Durée de l'exposition?

Unknown / Inconnu

10. Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes

Unknown / Inconnu

11. Énumérer tous les symptômes

Système

  • Systèmes nerveux et musculaire
    • Symptôme - Ataxie
  • Peau
    • Symptôme -
    • Specify - down animal
  • Systèmes nerveux et musculaire
    • Symptôme - Réveil difficile
    • Specify - unable to rise
  • General
    • Symptôme - Vocalisation
    • Specify - cat growls
  • Systèmes nerveux et musculaire
    • Symptôme - Autre
    • Specify - hind feet warm

12. Quelle a été la durée des symptômes?

Unknown / Inconnu

13. Des soins médicaux ont-ils été prodigués? Donner les détails à la question 17.

Inconnu

14. a) Est-ce que l'animal a-t-il été hospitalisé?

Inconnu

14. b) Combien de temps l'animal était-il hospitalisé?

15. Issue de l'incident

Unknown/Inconnu

16. De quelle manière l'animal a-t-il été exposé?

Treatment / Traitement

17. Donnez tout détail additionnel au sujet de l'incident

(p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité


À être déterminé par le titulaire

Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)

Majeure

19. Donner des renseignements additionnels ici