Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2011-1767

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: PROSAR Case # 1-25531316

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): The Hartz Mountain Corporation

Adresse: 400 Plaza Drive

Ville: Secaucus

État: New Jersey

Pays: USA

Code postal /Zip: 07094-3688

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez un animal domestique

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

07-MAR-11

5. Lieu de l'incident.

Pays: UNITED STATES

État: FLORIDA

6. Date de la première observation de l'incident.

03-MAR-11

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

Matière(s) active(s)

---

ARLA No d'homologation       ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation. 2596-147

Nom du produit: UltraGuard One Spot Flea Egg Larvae Treatment for Cats Kittens

• Matière active
  • (S)-METHOPRENE
    • Garantie/concentration 2.9 %

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7. b) Type de formulation.

Liquide

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Oui

9. Dose d'application.

Inconnu

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

Site: Animal / Usage sur un animal domestique

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Inconnu

Sous-formulaire III : Animal domestique

1. Source de la déclaration

Propriétaire de l'animal

2.Type d'animal touché

Cat / Chat

3. Race

Siamese

4. Nombre d'animaux touchés

1

5. Sexe:

Femme

6. Âge (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

7

7. Poids (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

12

lbs

8. Voie(s) d'exposition:

Cutanée

9. Durée de l'exposition?

Unknown / Inconnu

10. Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes

>3 days <=1 wk / >3 jours <=1 sem

11. Énumérer tous les symptômes

Système

• Systèmes nerveux et musculaire
  • Symptôme - Rigidité 
  • Symptôme - Contraction musculaire

• General
  • Symptôme - Mort

• Systèmes nerveux et musculaire
  • Symptôme - Autre
  • Specify - abnormal open and closing of the mouth

12. Quelle a été la durée des symptômes?

Persisted until death

13. Des soins médicaux ont-ils été prodigués? Donner les détails à la question 17.

Non

14. a) Est-ce que l'animal a-t-il été hospitalisé?

Non

14. b) Combien de temps l'animal était-il hospitalisé?

15. Issue de l'incident

Mort

16. De quelle manière l'animal a-t-il été exposé?

Treatment / Traitement

17. Donnez tout détail additionnel au sujet de l'incident

(p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité

1-25531316- The reporter, a pet owner, indicates exposure of his animals to an insecticidal product containing the active ingredient methoprene. The pet owner indicated he applied the product, a topical flea preventative labeled for cats, to his seven year twelve pound female Siamese cat (Subform III, #1) and his five year seven pound female Siamese cat (Subform III, #2) one week prior to his initial contact with the registrant. The pet owner indicated three days after application he noted the signs of aggression, muscle rigidity fasciculations, abnormal mouth movements, and sudden death in the older animal. The cat was not brought to the veterinarian and had been buried at the point of the initial contact with the registrant. The pet owner indicated the second animal developed similar signs of fasciculations, muscle rigidity and abnormal mouth movements shortly after the first cat (time frame not specified). He indicates the animal was washed and its signs spontaneously resolved. The pet owner was advised the signs indicated were inconsistent with the toxicity profile of the active ingredient found in this product. He was advised to seek veterinary assistance in determining the diagnosis. The caller was advise of registrant supported necropsy and hair testing to assist in diagnosis. He did not pursue this avenue of diagnosis. No further information is available.

---

À être déterminé par le titulaire

Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)

Mort

19. Donner des renseignements additionnels ici

Sous-formulaire III : Animal domestique

1. Source de la déclaration

Propriétaire de l'animal

2.Type d'animal touché

Cat / Chat

3. Race

Siamese

4. Nombre d'animaux touchés

1

5. Sexe:

Femme

6. Âge (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

5

7. Poids (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

7

lbs

8. Voie(s) d'exposition:

Cutanée

9. Durée de l'exposition?

Unknown / Inconnu

10. Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes

>3 days <=1 wk / >3 jours <=1 sem

11. Énumérer tous les symptômes

Système

• Systèmes nerveux et musculaire
  • Symptôme - Contraction musculaire
  • Symptôme - Rigidité 
  • Symptôme - Autre
  • Specify - abnormal open and closing of the mouth

12. Quelle a été la durée des symptômes?

Unknown / Inconnu

13. Des soins médicaux ont-ils été prodigués? Donner les détails à la question 17.

Non

14. a) Est-ce que l'animal a-t-il été hospitalisé?

Non

14. b) Combien de temps l'animal était-il hospitalisé?

15. Issue de l'incident

Unknown/Inconnu

16. De quelle manière l'animal a-t-il été exposé?

Treatment / Traitement

17. Donnez tout détail additionnel au sujet de l'incident

(p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité

1-25531316- The reporter, a pet owner, indicates exposure of his animals to an insecticidal product containing the active ingredient methoprene. The pet owner indicated he applied the product, a topical flea preventative labeled for cats, to his seven year twelve pound female Siamese cat (Subform III, #1) and his five year seven pound female Siamese cat (Subform III, #2) one week prior to his initial contact with the registrant. The pet owner indicated three days after application he noted the signs of aggression, muscle rigidity fasciculations, abnormal mouth movements, and sudden death in the older animal. The cat was not brought to the veterinarian and had been buried at the point of the initial contact with the registrant. The pet owner indicated the second animal developed similar signs of fasciculations, muscle rigidity and abnormal mouth movements shortly after the first cat (time frame not specified). He indicates the animal was washed and its signs spontaneously resolved. The pet owner was advised the signs indicated were inconsistent with the toxicity profile of the active ingredient found in this product. He was advised to seek veterinary assistance in determining the diagnosis. The caller was advise of registrant supported necropsy and hair testing to assist in diagnosis. He did not pursue this avenue of diagnosis. No further information is available.

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À être déterminé par le titulaire

Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)

Modérée

19. Donner des renseignements additionnels ici