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Sécurité des produits de consommation

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Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2011-1720

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: PROSAR case# 1-25731946

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): Matson, LLC

Adresse: 45620 S. E. North Bend Way ¿ P.O. Box 1820

Ville: North Bend

État: Washington

Pays: USA

Code postal /Zip: 98045

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez un animal domestique

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

30-MAR-11

5. Lieu de l'incident.

Pays: UNITED STATES

État: WASHINGTON

6. Date de la première observation de l'incident.

30-MAR-11

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

Matière(s) active(s)

ARLA No d'homologation ARLA No de la demande d'homologation EPA No d'homologation. 8119-13

Nom du produit: Corrys Slug Snail Pellets MP

Matière active
- METALDEHYDE
  - Garantie/concentration 3.25 %

7. b) Type de formulation.

Autre (préciser)

pellets

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Oui

9. Dose d'application.

Inconnu

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

Site: Res. - Out Home / Rés - à l'ext.maison

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Non

Sous-formulaire III : Animal domestique

1. Source de la déclaration

Propriétaire de l'animal

2.Type d'animal touché

Dog / Chien

3. Race

Toy poodle

4. Nombre d'animaux touchés

5. Sexe:

Femme

6. Âge (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

7. Poids (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

lbs

8. Voie(s) d'exposition:

Inconnu

9. Durée de l'exposition?

Unknown / Inconnu

10. Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes

Unknown / Inconnu

11. Énumérer tous les symptômes

Système

Systèmes nerveux et musculaire
- Symptôme - Crise

General
- Symptôme - Mort

12. Quelle a été la durée des symptômes?

Persisted until death

13. Des soins médicaux ont-ils été prodigués? Donner les détails à la question 17.

Oui

14. a) Est-ce que l'animal a-t-il été hospitalisé?

Inconnu

14. b) Combien de temps l'animal était-il hospitalisé?

15. Issue de l'incident

Mort

16. De quelle manière l'animal a-t-il été exposé?

Accidental ingestion/Ingestion accident.

17. Donnez tout détail additionnel au sujet de l'incident

(p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité

1-25731946- The caller, a pet owner, indicates his animals may have been exposed to a pesticide containing the active ingredient metaldehyde. The pet owner indicates he applied the product to his garden the day prior to his initial contact with the registrant. He allowed his two dogs access to the garden later in the day. No exposure was observed. The pet owner indicated his eleven year fifteen pound female toy poodle (Subform III, #1) awakened him that evening due to seizure activity the animal was having. The animal was brought to the veterinarian. The pet owner indicated upon returning from the veterinarian his seven year seventeen pound male toy poodle (Subform III, #2) was found with muscle tremors and breathing hard. The pet owner was advised domestic animals should not be allowed access t the product as is indicated on the label. The pet owner was advised of expected symptoms following ingestion, treatment protocols and prognosis. On follow up the pet owner indicated the female animal had died while at the veterinary hospital. The male animal was treated and released from the veterinarian fully recovered. No further information is available.

À être déterminé par le titulaire

Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)

Mort

19. Donner des renseignements additionnels ici

Sous-formulaire III : Animal domestique

1. Source de la déclaration

Propriétaire de l'animal

2.Type d'animal touché

Dog / Chien

3. Race

Toy Poodle

4. Nombre d'animaux touchés

5. Sexe:

Homme

6. Âge (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

7. Poids (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

lbs

8. Voie(s) d'exposition:

Inconnu

9. Durée de l'exposition?

Unknown / Inconnu

10. Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes

Unknown / Inconnu

11. Énumérer tous les symptômes

Système

Systèmes nerveux et musculaire
- Symptôme - Tremblements musculaires

Système respiratoire
- Symptôme - Respiration difficile

12. Quelle a été la durée des symptômes?

Unknown / Inconnu

13. Des soins médicaux ont-ils été prodigués? Donner les détails à la question 17.

Oui

14. a) Est-ce que l'animal a-t-il été hospitalisé?

Inconnu

14. b) Combien de temps l'animal était-il hospitalisé?

15. Issue de l'incident

Fully Recovered / Complètement rétabli

16. De quelle manière l'animal a-t-il été exposé?

Accidental ingestion/Ingestion accident.

17. Donnez tout détail additionnel au sujet de l'incident

(p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité

À être déterminé par le titulaire

Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)

Modérée