Santé Canada
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Déclaration d'incident
Sous-formulaire I: Renseignements généraux
1.Type de rapport.
Nouvelle déclaration d'incident
No de la demande: 2011-1486
2. Renseignements concernant le titulaire.
Numéro de référence du titulaire d'homologation: 11691
Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): Troy Chemical Company Ltd., Gray Products Group
Adresse: 242 Applewood Crescent, Unit 14
Ville: Concord
État: Ontario
Pays: Canada
Code postal /Zip: L4K 4E5
3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.
Étude scientifique
4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.
5. Lieu de l'incident.
6. Date de la première observation de l'incident.
Description du produit
7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.
Matière(s) active(s)ARLA No d'homologation 11691 ARLA No de la demande d'homologation EPA No d'homologation. 365-76
Nom du produit: Grotan BK Metalworking Microbiocide
- Matière active
- HEXAHYDRO-1,3,5-TRIS(2-HYDROXYETHYL)-S-TRIAZINE
7. b) Type de formulation.
Renseignments sur l'application
8. Est-ce que le produit a été appliqué?
Inconnu
9. Dose d'application.
10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).
11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)
À être déterminé par le titulaire
12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?
Inconnu
Sous-formulaire VII : Étude scientifique
1. Renseignements concernant l'étude
Titre Protectol HT Acute Inhalation Toxicity Study in Wistar Rats, 4-Hour Liquid Aerosl Exposure (Head-Nose Only)
Date 19-JAN-11
2. Si une traduction est requise, a-t-on besoin d'un délai?
Non
3. Type d'incident indiqué dans l'étude:
Nouveau danger pour la santé ou pour l'environnement
4. Décrire l'incident indiqué dans l'étude (p. ex. l'étude indique un risque accru de lymphome non hodgkinien des suites d'une exposition au produit)
New LC50 for inhalation toxicity (number) mg/L
5. a) L'étude a-t-elle été abandonnée avant son d'achèvement?
Non
