Déclaration d'incident
Sous-formulaire I: Renseignements généraux
1.Type de rapport.
Nouvelle déclaration d'incident
No de la demande: 2011-1346
2. Renseignements concernant le titulaire.
Numéro de référence du titulaire d'homologation: x
Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): x
Adresse: x
Ville: x
État: x
Pays: x
Code postal /Zip: X
3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.
Incident chez l'humain
Incident chez un animal domestique
4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.
5. Lieu de l'incident.
Pays: CANADA
État: ONTARIO
6. Date de la première observation de l'incident.
21-NOV-06
Description du produit
7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.
Matière(s) active(s)
ARLA No d'homologation
ARLA No de la demande d'homologation
EPA No d'homologation.
Nom du produit:
- Matière active
- ABAMECTIN
- DICOFOL
- FENBUTATIN OXIDE
- PYRIDABEN
7. b) Type de formulation.
Renseignments sur l'application
8. Est-ce que le produit a été appliqué?
Inconnu
9. Dose d'application.
Inconnu
10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).
Site: Res. - In Home / Rés. - à l'int. maison
11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)
Unknown, although from photos obtained of grow operation unit discovered next door, spray equipment was used indoor and photo also show bottles and contains of pesticides, miticides, feralizers used.
Discovery: July 3, 2008
À être déterminé par le titulaire
12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?
Inconnu
Sous-formulaire II : Incident chez l'humain (Obligation d'utiliser un formulaire séparé pour chaque personne affectée)
1. Source de la déclaration.
Personne affectée
2. Renseignement démographique sur la personne affectée
Sexe: Inconnu
Âge: >19 <=64 yrs / >19 <=64 ans
3. Énumérez tous les symptômes, au moyen des choix suivants.
Système
- Système respiratoire
- Symptôme - Congestion nasale
- Symptôme - Autre
- Specify - post nasal drip
- Symptôme - Toux
- Systèmes nerveux et musculaire
- Symptôme - Ataxie
- Specify - 'dysptonia'
- Symptôme - Mal de tête
- Symptôme - Étourdissement
- Symptôme - Dépression
- Specify - depressed mood anxiety
- Symptôme - Anxiété
- Peau
- Symptôme - Lésion dermale
- Specify - skin outbreak
- Symptôme - Autre
- Specify - lichen simplex chroniticus
- Symptôme - Autre
- Specify - prurigo popularis
4. Quelle a été la durée des symptômes?
>6 mos / > 6 mois
5. La personne affectée a-t-elle reçu des soins médicaux? Donner les détails à la question 13.
Oui
6. a) Est-ce que la personne a été hospitalisée?
Inconnu
6. b) Pendant combien de temps?
7. Scénario d'exposition
Non professionnel
8. Comment l'exposition s'est-elle produite? (cocher tout ce qui s'applique)
9.Si l'exposition s'est produite lors du traitement ou au moment du retour dans la zone traitée, de l'équipement de protection individuelle était-il porté? (cocher tout ce qui s'applique)
Inconnu
10. Voie(s) d'exposition.
Respiratoire
Inconnu
11.Durée de l'exposition?
>1 yr / > 1 an
12.Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes.
>6 mos / > 6 mois
13.Donner tout détail additionnel au sujet de l'incident (p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité, type de soins médicaux, résultats des tests médicaux, quantité de pesticide à laquelle la personne a été exposée, etc.)
Since Janauary 29, 2008, right knee pain & neuropraxia right tibital nerve after compresion from sleeping (? sedation from toxiticity) on sofa. [word unclear] right calf and foot.
Over last period since January 2008, nasal congestion, post nasal drip, cough, dysptonia. Patient also had headaches, dizziness, depressed mood & anxiety. She also developed skin outbreaks during the exposure period; lichen simplex chronicus? and prurigo papularis.Neighboring unit in apartment building was found to be a grow operation for marijuana plants. Exposure during unknown.
Black mould was also found in her kitchen cabinets & walls. Her dog & cat died following /during these exposures as well. Due to her illness since January 2008, pt has seen multiple specialists (respirologist, psychiatry, neurologist, toxicologist, ENT) and rehabilitation therapists for treatment.
À être déterminé par le titulaire
14. Classification selon la gravité.
15. Donner des renseignements additionnels ici.
Sous-formulaire III : Animal domestique
1. Source de la déclaration
Propriétaire de l'animal
2.Type d'animal touché
Cat / Chat
3. Race
Domestic Shorthair tricolour
4. Nombre d'animaux touchés
1
5. Sexe:
Femme
6. Âge (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)
Inconnu
7. Poids (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)
Inconnu
8. Voie(s) d'exposition:
Respiratoire
Inconnu
9. Durée de l'exposition?
>1 yr / > 1 an
10. Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes
>2 mos <=6 mos / > 2 mois < = 6 mois
11. Énumérer tous les symptômes
Système
- Système gastro-intestinal
- Symptôme - Perte d'appétit
- Systèmes nerveux et musculaire
- Symptôme - Perte de coordination
- Specify - loss of balance
- Symptôme - Boiterie des membres inférieurs
- Specify - dragging back right leg
12. Quelle a été la durée des symptômes?
Persisted until death
13. Des soins médicaux ont-ils été prodigués? Donner les détails à la question 17.
Inconnu
14. a) Est-ce que l'animal a-t-il été hospitalisé?
Inconnu
14. b) Combien de temps l'animal était-il hospitalisé?
15. Issue de l'incident
Mort
16. De quelle manière l'animal a-t-il été exposé?
Other / Autre
17. Donnez tout détail additionnel au sujet de l'incident
(p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité
Dog acted out of character but cat taken to emergency veterinarian. treated. Approximately 4 weeks later cat became lethargic, lost balance (fell from window sill). loss of appetitie. Veterinarian notified [words unclear] of incident. Cat began to drag his back R leg. Please see attached sheets, timelines and autopsy reports and diagnostics.
Neighboring unit in apartment building was found to be in large grow operation for marijuana plants. Exposure duration unknown although police estimate access to apt was from approximately 07/06 - 07/08.
Black mould was also found in kitchen cabinets & walls - see attached reports. Cat was an 'indoor cat'. Dog also died on 10/07. Owner was affected as well with headaches, dizziness, blackouts, skin outbreaks, mood swings, nasal congestion, post nasal drip, cough, [word unclear], damage to nerve system. Loss of feeling, on parts of body.
High levels of black mould. Some of the containers in photos were not identified.
À être déterminé par le titulaire
Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)
Non applicable
19. Donner des renseignements additionnels ici
Sous-formulaire III : Animal domestique
1. Source de la déclaration
Propriétaire de l'animal
2.Type d'animal touché
Dog / Chien
3. Race
Lab
4. Nombre d'animaux touchés
1
5. Sexe:
Inconnu
6. Âge (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)
Inconnu
7. Poids (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)
Inconnu
8. Voie(s) d'exposition:
Respiratoire
Inconnu
9. Durée de l'exposition?
>1 yr / > 1 an
10. Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes
>6 mos / > 6 mois
11. Énumérer tous les symptômes
Système
12. Quelle a été la durée des symptômes?
Persisted until death
13. Des soins médicaux ont-ils été prodigués? Donner les détails à la question 17.
Inconnu
14. a) Est-ce que l'animal a-t-il été hospitalisé?
Inconnu
14. b) Combien de temps l'animal était-il hospitalisé?
15. Issue de l'incident
Mort
16. De quelle manière l'animal a-t-il été exposé?
Other / Autre
17. Donnez tout détail additionnel au sujet de l'incident
(p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité
Dog acted out of character.
Neighboring unit in apartment building was to be in large grow operation for marijuana plants. Exposure duration unknown although police estimate access to apt was from approximately 07/06 - 07/08.
Black mould was also found in kitchen cabinets & walls. Cat was an 'indoor cat'. Dog also died on 10/07. Owner was affected as well with headaches, dizziness, blackouts, skin outbreaks, mood swings, nasal congestion, post nasal drips, cough, dyspnea, damage to nerve system. Loss of feeling, on parts of body.
À être déterminé par le titulaire
Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)
Non applicable
19. Donner des renseignements additionnels ici