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Sécurité des produits de consommation

Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2011-1346

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: x

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): x

Adresse: x

Ville: x

État: x

Pays: x

Code postal /Zip: X

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez l'humain

Incident chez un animal domestique

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

5. Lieu de l'incident.

Pays: CANADA

État: ONTARIO

6. Date de la première observation de l'incident.

21-NOV-06

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

Matière(s) active(s)

ARLA No d'homologation       ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation.

Nom du produit:

  • Matière active
    • ABAMECTIN
    • DICOFOL
    • FENBUTATIN OXIDE
    • PYRIDABEN

7. b) Type de formulation.

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Inconnu

9. Dose d'application.

Inconnu

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

Site: Res. - In Home / Rés. - à l'int. maison

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

Unknown, although from photos obtained of grow operation unit discovered next door, spray equipment was used indoor and photo also show bottles and contains of pesticides, miticides, feralizers used. Discovery: July 3, 2008

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Inconnu

Sous-formulaire II : Incident chez l'humain (Obligation d'utiliser un formulaire séparé pour chaque personne affectée)

1. Source de la déclaration.

Personne affectée

2. Renseignement démographique sur la personne affectée

Sexe: Inconnu

Âge: >19 <=64 yrs / >19 <=64 ans

3. Énumérez tous les symptômes, au moyen des choix suivants.

Système

  • Système respiratoire
    • Symptôme - Congestion nasale
    • Symptôme - Autre
    • Specify - post nasal drip
    • Symptôme - Toux
  • Systèmes nerveux et musculaire
    • Symptôme - Ataxie
    • Specify - 'dysptonia'
    • Symptôme - Mal de tête
    • Symptôme - Étourdissement
    • Symptôme - Dépression
    • Specify - depressed mood anxiety
    • Symptôme - Anxiété
  • Peau
    • Symptôme - Lésion dermale
    • Specify - skin outbreak
    • Symptôme - Autre
    • Specify - lichen simplex chroniticus
    • Symptôme - Autre
    • Specify - prurigo popularis

4. Quelle a été la durée des symptômes?

>6 mos / > 6 mois

5. La personne affectée a-t-elle reçu des soins médicaux? Donner les détails à la question 13.

Oui

6. a) Est-ce que la personne a été hospitalisée?

Inconnu

6. b) Pendant combien de temps?

7. Scénario d'exposition

Non professionnel

8. Comment l'exposition s'est-elle produite? (cocher tout ce qui s'applique)

9.Si l'exposition s'est produite lors du traitement ou au moment du retour dans la zone traitée, de l'équipement de protection individuelle était-il porté? (cocher tout ce qui s'applique)

Inconnu

10. Voie(s) d'exposition.

Respiratoire

Inconnu

11.Durée de l'exposition?

>1 yr / > 1 an

12.Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes.

>6 mos / > 6 mois

13.Donner tout détail additionnel au sujet de l'incident (p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité, type de soins médicaux, résultats des tests médicaux, quantité de pesticide à laquelle la personne a été exposée, etc.)

Since Janauary 29, 2008, right knee pain & neuropraxia right tibital nerve after compresion from sleeping (? sedation from toxiticity) on sofa. [word unclear] right calf and foot. Over last period since January 2008, nasal congestion, post nasal drip, cough, dysptonia. Patient also had headaches, dizziness, depressed mood & anxiety. She also developed skin outbreaks during the exposure period; lichen simplex chronicus? and prurigo papularis.Neighboring unit in apartment building was found to be a grow operation for marijuana plants. Exposure during unknown. Black mould was also found in her kitchen cabinets & walls. Her dog & cat died following /during these exposures as well. Due to her illness since January 2008, pt has seen multiple specialists (respirologist, psychiatry, neurologist, toxicologist, ENT) and rehabilitation therapists for treatment.

À être déterminé par le titulaire

14. Classification selon la gravité.

15. Donner des renseignements additionnels ici.

Sous-formulaire III : Animal domestique

1. Source de la déclaration

Propriétaire de l'animal

2.Type d'animal touché

Cat / Chat

3. Race

Domestic Shorthair tricolour

4. Nombre d'animaux touchés

1

5. Sexe:

Femme

6. Âge (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

Inconnu

7. Poids (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

Inconnu

8. Voie(s) d'exposition:

Respiratoire

Inconnu

9. Durée de l'exposition?

>1 yr / > 1 an

10. Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes

>2 mos <=6 mos / > 2 mois < = 6 mois

11. Énumérer tous les symptômes

Système

  • General
    • Symptôme - Mort
  • Système gastro-intestinal
    • Symptôme - Perte d'appétit
  • General
    • Symptôme - Lethargie
  • Systèmes nerveux et musculaire
    • Symptôme - Perte de coordination
    • Specify - loss of balance
    • Symptôme - Boiterie des membres inférieurs
    • Specify - dragging back right leg

12. Quelle a été la durée des symptômes?

Persisted until death

13. Des soins médicaux ont-ils été prodigués? Donner les détails à la question 17.

Inconnu

14. a) Est-ce que l'animal a-t-il été hospitalisé?

Inconnu

14. b) Combien de temps l'animal était-il hospitalisé?

15. Issue de l'incident

Mort

16. De quelle manière l'animal a-t-il été exposé?

Other / Autre

17. Donnez tout détail additionnel au sujet de l'incident

(p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité

Dog acted out of character but cat taken to emergency veterinarian. treated. Approximately 4 weeks later cat became lethargic, lost balance (fell from window sill). loss of appetitie. Veterinarian notified [words unclear] of incident. Cat began to drag his back R leg. Please see attached sheets, timelines and autopsy reports and diagnostics. Neighboring unit in apartment building was found to be in large grow operation for marijuana plants. Exposure duration unknown although police estimate access to apt was from approximately 07/06 - 07/08. Black mould was also found in kitchen cabinets & walls - see attached reports. Cat was an 'indoor cat'. Dog also died on 10/07. Owner was affected as well with headaches, dizziness, blackouts, skin outbreaks, mood swings, nasal congestion, post nasal drip, cough, [word unclear], damage to nerve system. Loss of feeling, on parts of body. High levels of black mould. Some of the containers in photos were not identified.


À être déterminé par le titulaire

Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)

Non applicable

19. Donner des renseignements additionnels ici

Sous-formulaire III : Animal domestique

1. Source de la déclaration

Propriétaire de l'animal

2.Type d'animal touché

Dog / Chien

3. Race

Lab

4. Nombre d'animaux touchés

1

5. Sexe:

Inconnu

6. Âge (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

Inconnu

7. Poids (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

Inconnu

8. Voie(s) d'exposition:

Respiratoire

Inconnu

9. Durée de l'exposition?

>1 yr / > 1 an

10. Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes

>6 mos / > 6 mois

11. Énumérer tous les symptômes

Système

  • General
    • Symptôme - Mort

12. Quelle a été la durée des symptômes?

Persisted until death

13. Des soins médicaux ont-ils été prodigués? Donner les détails à la question 17.

Inconnu

14. a) Est-ce que l'animal a-t-il été hospitalisé?

Inconnu

14. b) Combien de temps l'animal était-il hospitalisé?

15. Issue de l'incident

Mort

16. De quelle manière l'animal a-t-il été exposé?

Other / Autre

17. Donnez tout détail additionnel au sujet de l'incident

(p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité

Dog acted out of character. Neighboring unit in apartment building was to be in large grow operation for marijuana plants. Exposure duration unknown although police estimate access to apt was from approximately 07/06 - 07/08. Black mould was also found in kitchen cabinets & walls. Cat was an 'indoor cat'. Dog also died on 10/07. Owner was affected as well with headaches, dizziness, blackouts, skin outbreaks, mood swings, nasal congestion, post nasal drips, cough, dyspnea, damage to nerve system. Loss of feeling, on parts of body.


À être déterminé par le titulaire

Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)

Non applicable

19. Donner des renseignements additionnels ici