Santé Canada
Symbole du gouvernement du Canada

Liens de la barre de menu commune

Sécurité des produits de consommation

Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2011-1172

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: PROSAR Case #: 1-25136903

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): The Hartz Mountain Corporation

Adresse: 400 Plaza Drive

Ville: Secaucus

État: New Jersey

Pays: USA

Code postal /Zip: 07094-3688

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez un animal domestique

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

10-JAN-11

5. Lieu de l'incident.

Pays: UNITED STATES

État: MICHIGAN

6. Date de la première observation de l'incident.

27-SEP-10

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

Matière(s) active(s)

ARLA No d'homologation       ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation. 2596-150

Nom du produit: Advanced Care 4 in 1 Flea Tick Drops Plus for Dogs 46-60 lbs

  • Matière active
    • (S)-METHOPRENE
      • Garantie/concentration 2.3 %
    • D-PHENOTHRIN
      • Garantie/concentration 85.7 %

ARLA No d'homologation       ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation. 2724-401-2596

Nom du produit: UltraGuard Plus Flea Tick Home Spray

  • Matière active
    • (S)-METHOPRENE
      • Garantie/concentration .01 %
    • PERMETHRIN
      • Garantie/concentration .28 %

7. b) Type de formulation.

Liquide

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Oui

9. Dose d'application.

Inconnu

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

Site: Animal / Usage sur un animal domestique

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Inconnu

Sous-formulaire III : Animal domestique

1. Source de la déclaration

Propriétaire de l'animal

2.Type d'animal touché

Dog / Chien

3. Race

Dalmatian

4. Nombre d'animaux touchés

1

5. Sexe:

Homme

6. Âge (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

3

7. Poids (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

60

lbs

8. Voie(s) d'exposition:

Cutanée

9. Durée de l'exposition?

Unknown / Inconnu

10. Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes

>8 hrs <=24 hrs / > 8 h < = 24 h

11. Énumérer tous les symptômes

Système

  • Système gastro-intestinal
    • Symptôme - Nausée
    • Symptôme - Vomit
    • Symptôme - Anorexie
  • General
    • Symptôme - Lethargie
  • Système gastro-intestinal
    • Symptôme - Salivation excessive
    • Symptôme - Perte de poids
  • Système rénal
    • Symptôme - Insuffisance rénale
  • General
    • Symptôme - Mort

12. Quelle a été la durée des symptômes?

Persisted until death

13. Des soins médicaux ont-ils été prodigués? Donner les détails à la question 17.

Inconnu

14. a) Est-ce que l'animal a-t-il été hospitalisé?

Inconnu

14. b) Combien de temps l'animal était-il hospitalisé?

15. Issue de l'incident

Mort

16. De quelle manière l'animal a-t-il été exposé?

Treatment / Traitement

17. Donnez tout détail additionnel au sujet de l'incident

(p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité

1-25136903- The reporter, a pet owner, indicates his animal had been exposed to two registrant products with active ingredients phenothrin/methoprene and permethrin/methoprene. The pet owner indicated the latter product was applied ¿¿¿off and on? around the animals kennel or crate as the animal was a show dog. The pet owner indicates he applied the phenothrin/methoprene product, a topical flea and tick drop, to his three year sixty pound male Dalmatian dog four months prior to his initial contact with the registrant. The pet owner indicated the animal demonstrated signs consistent with stomach upset (vomiting and drooling) the day following application. A few days after that point the pet owner indicates the animal refused food and was lethargic. Within two weeks the animal began to lose weight. The animal was brought to the veterinarian two to three weeks following application. The veterinarian drew blood and reported to the owner the animal¿¿¿s kidneys were damaged; in fact, the animal was in renal failure. The pet owner indicated the veterinarian had expressed the opinion that the animal had been poisoned. The pet owner indicated the animal died twenty days following application. The pet owner was advised when used as labeled the signs seen would not be expected. Further, the signs seen, diagnosis reached and out come of the case were inconsistent with the toxicity profile of the active ingredients. When ingestion or accidental overdosage is seen in domestic animals and altogether different spectrum of signs is expected, no primary renal assault would be seen. No other information is available regarding the case.


À être déterminé par le titulaire

Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)

Mort

19. Donner des renseignements additionnels ici