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Sécurité des produits de consommation

Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2011-1170

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: 11-00014

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): Virbac Animal Health

Adresse: 3200 Meacham Blvd.

Ville: Ft. Worth

État: Texas

Pays: United States

Code postal /Zip: 76137

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez un animal domestique

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

02-JAN-11

5. Lieu de l'incident.

Pays: UNITED STATES

État: FLORIDA

6. Date de la première observation de l'incident.

02-DEC-10

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

Matière(s) active(s)

ARLA No d'homologation 24496      ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation. 2382-104

Nom du produit: Preventic Collar (9%/Amitraz)

  • Matière active
    • AMITRAZ
      • Garantie/concentration 9 %

7. b) Type de formulation.

Autre (préciser)

Collar

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Oui

9. Dose d'application.

1

Autres unités: Collar

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

Site: Animal / Usage sur un animal domestique

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

On November 15, 2010 Animal owner veterinarian applied the Preventic Collar 25" (9%/Amitraz) collar around the dogs neck at a unspecified time.

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Non

Sous-formulaire III : Animal domestique

1. Source de la déclaration

Autre

2.Type d'animal touché

Dog / Chien

3. Race

Miniature Dachshund

4. Nombre d'animaux touchés

1

5. Sexe:

Homme

6. Âge (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

9

7. Poids (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

20

lbs

8. Voie(s) d'exposition:

Cutanée

9. Durée de l'exposition?

>1 wk <=1 mo / > 1 sem < = 1 mois

10. Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes

>1 wk <=1 mo / > 1 sem < = 1 mois

11. Énumérer tous les symptômes

Système

  • Système gastro-intestinal
    • Symptôme - Selles de couleur anormale
    • Symptôme - Vomit
    • Symptôme - Anorexie
  • General
    • Symptôme - Lethargie
  • Système rénal
    • Symptôme - Urination inappropriée
  • Systèmes nerveux et musculaire
    • Symptôme - Difficulté de marcher
    • Specify - Difficulty jumping
  • General
    • Symptôme - Mort

12. Quelle a été la durée des symptômes?

Persisted until death

13. Des soins médicaux ont-ils été prodigués? Donner les détails à la question 17.

Non

14. a) Est-ce que l'animal a-t-il été hospitalisé?

Non

14. b) Combien de temps l'animal était-il hospitalisé?

15. Issue de l'incident

Mort

16. De quelle manière l'animal a-t-il été exposé?

Treatment / Traitement

préciser dermal (wearing the collar)

17. Donnez tout détail additionnel au sujet de l'incident

(p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité

On 1/2/11 sponsor was contacted by NAPCC to report an apparent adverse reaction after the use of Preventic (25?/9% Amitraz) Collar for Dogs. The collar was applied by the animal owner veterinarian, evidence exposure occurred on 11/15/10 and the exposure was dermal. No known oral ingestion or licking of the collar per animal owner. On 12/2/10 animal owner reports inappropriate urination (accidents in the house). On 12/20/10 the animal owner reports lethargy, anorexia and difficulty jumping. On 1/1/11 the animal owner reports the pet developed abnormal feces color and the pet vomited 1 time yesterday and one time today. NAPCC recommend the collar be removed from he pet, bathed and taken to the veterinarian. NAPCC suggested another disease process is occurring with the animal as this type of reaction after dermal exposure is not expected. On 1/5/11 sponsor was contacted by NAPCC to provide an update on patient case. The animal owner was contacted by NAPCC to obtain and update on patient. The animal owner stated the pet died at home on 1/4/11. It was reported that owner refused giving pet a bath, and refused taking pet to DVM and have DVM consult NAPCC. According to the NAPCC report because the time course was poorly consistent, the amount was poorly consistent, and the findings were somewhat consistent, the substance was considered to have low likelihood of causing the clinical situation. No more information expected.


À être déterminé par le titulaire

Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)

Mort

19. Donner des renseignements additionnels ici