Santé Canada
Symbole du gouvernement du Canada

Liens de la barre de menu commune

Sécurité des produits de consommation

Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2011-0917

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: 100166050

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): Monsanto Canada Inc.

Adresse: 180 Kent Street, Suite 810

Ville: Ottawa

État: ON

Pays: Canada

Code postal /Zip: K1P 0B6

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez un animal domestique

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

07-JAN-11

5. Lieu de l'incident.

Pays: UNITED STATES

État: VIRGINIA

6. Date de la première observation de l'incident.

23-DEC-10

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

Matière(s) active(s)

ARLA No d'homologation       ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation. Inconnu

Nom du produit: Round Up

  • Matière active
    • GLYPHOSATE
      • Inconnu

7. b) Type de formulation.

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Oui

9. Dose d'application.

Inconnu

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

Site: Res. - Out Home / Rés - à l'ext.maison

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Inconnu

Sous-formulaire III : Animal domestique

1. Source de la déclaration

Autre

2.Type d'animal touché

Dog / Chien

3. Race

Golden Retreiver

4. Nombre d'animaux touchés

1

5. Sexe:

Homme

6. Âge (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

0.33

7. Poids (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

27

lbs

8. Voie(s) d'exposition:

Inconnu

9. Durée de l'exposition?

Unknown / Inconnu

10. Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes

Unknown / Inconnu

11. Énumérer tous les symptômes

Système

  • Système gastro-intestinal
    • Symptôme - Vomit
  • General
    • Symptôme - Mort
  • Système respiratoire
    • Symptôme - Autre
    • Specify - bleeding in lungs
  • Système gastro-intestinal
    • Symptôme - Autre
    • Specify - bleeding in intestines

12. Quelle a été la durée des symptômes?

Persisted until death

13. Des soins médicaux ont-ils été prodigués? Donner les détails à la question 17.

Oui

14. a) Est-ce que l'animal a-t-il été hospitalisé?

Inconnu

14. b) Combien de temps l'animal était-il hospitalisé?

15. Issue de l'incident

Mort

16. De quelle manière l'animal a-t-il été exposé?

Contact treat.area/Contact surf. traitée

17. Donnez tout détail additionnel au sujet de l'incident

(p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité

Golden Retriever named Joseph (Canine Domestic) Signalment 4.0 mo immature male weighing 27.0 lb. Was in excellent health previously. Normal environment: indoors mostly. Clinical Status Vomiting {Digestive} Begin: Dec 23, 2010 at 06:00 PM CST¿4 hr Status: Moderate Death {General Disorders} Permanent: Dec 24, 2010 at 05:00 AM CST Status: Death Potential Causes Roundup Weed and Grass Killer 1 Ready To Use Because the time course was unknown consistent, the amount was unknown consistent, and the findings were not consistent, this substance was considered to have not related likelihood of causing the clinical situation. Anticoagulant Rodenticide (Unknown) Because the time course was unknown consistent, the amount was unknown consistent, and the findings were generally consistent, this substance was considered to have medium likelihood of causing the clinical situation. Patient Care Unplanned Care Take Animal to Veterinarian Details: Performed Dec 23, 2010 10:00 AM Fluid Therapy Details: Performed Dec 23, 2010 10:00 AM Blood Transfusion Details: Performed Dec 23, 2010 10:00 AM Necropsy Details: Performed Dec 23, 2010 10:00 AM [Note : Blood in the lungs, intestines, etc. (by KS on Dec 27, 2010 at 03:40 PM)] Vitamin K1 - Dog Details:According to owner did not help Performed Dec 23, 2010 10:00 AM Potassium - Dog Details:Fluid additive Performed Dec 23, 2010 10:00 AM Parvovirus Test Details:Negative Performed Dec 23, 2010 10:00 AM Outcome Died , EPA max illness designation: D-A List of Contacts Dec 27, 2010 at 03:32 PM CST (veterinarian) interacted with (owner) for reason: obtain help. [Note : Caller thinks (name) was poisoned. On 12/23, Joseph started vomiting. He went to the vet and died on 12/24/2010. Caller says the autopsy reports bleeding in the lungs. Caller wants to know if Roundup could cause this. (by KS on Dec 27, 2010 at 03:58 PM)] [Note : Discussed case with owner. Round Up is used around the apartment complex, owner is concerned that dog had some sort of exposure. Advised Round Up would not cause this, anticoagulant rodenticide should be considered, but VK1 and blood transfusion should have been effective treatment. (by KS on Dec 27, 2010 at 03:40 PM)]


À être déterminé par le titulaire

Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)

Mort

19. Donner des renseignements additionnels ici