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Sécurité des produits de consommation

Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2011-0916

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: 100160004

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): Monsanto Canada Inc.

Adresse: 180 Kent Street, Suite 810

Ville: Ottawa

État: ON

Pays: Canada

Code postal /Zip: K1P 0B6

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez un animal domestique

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

07-JAN-11

5. Lieu de l'incident.

Pays: UNITED STATES

État: UNKNOWN

6. Date de la première observation de l'incident.

12-DEC-10

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

Matière(s) active(s)

ARLA No d'homologation       ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation. 524-445

Nom du produit: Honcho Herbicide

  • Matière active
    • GLYPHOSATE (PRESENT AS ISOPROPYLAMINE SALT OR ETHANOLAMINE SALT)
      • Garantie/concentration 41 %

7. b) Type de formulation.

Autre (préciser)

Concentrate

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Oui

9. Dose d'application.

Inconnu

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

Site: Agricultural-Outdoor/Agricole-extérieur

Specify Type: pasture

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Inconnu

Sous-formulaire III : Animal domestique

1. Source de la déclaration

Autre

2.Type d'animal touché

Horse / Cheval

3. Race

Quarter Horse

4. Nombre d'animaux touchés

1

5. Sexe:

Femme

6. Âge (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

16

7. Poids (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

1200

lbs

8. Voie(s) d'exposition:

Orale

9. Durée de l'exposition?

Unknown / Inconnu

10. Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes

>24 hrs <=3 days / >24 h <=3 jours

11. Énumérer tous les symptômes

Système

  • General
    • Symptôme - Faiblesse
    • Symptôme - Diaphorèse
  • Systèmes nerveux et musculaire
    • Symptôme - Tremblement
  • General
    • Symptôme - Mort

12. Quelle a été la durée des symptômes?

>2 hrs <=8 hrs / > 2 h < = 8 h

13. Des soins médicaux ont-ils été prodigués? Donner les détails à la question 17.

Inconnu

14. a) Est-ce que l'animal a-t-il été hospitalisé?

Inconnu

14. b) Combien de temps l'animal était-il hospitalisé?

15. Issue de l'incident

Mort

16. De quelle manière l'animal a-t-il été exposé?

Contact treat.area/Contact surf. traitée

17. Donnez tout détail additionnel au sujet de l'incident

(p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité

Quarter Horse named Thunder (Equine) Signalment 16.0 yr intact female weighing 1200.0 lb. Was in good health previously. Agent Exposure Honcho Herbicide (not specific agent id) Suspected exposure occurred on Dec 12, 2010 at 12:00 PM CST¿1 day (not specific ). Exposure involved 0.0 Not App (not specific) orally. The exposure was accidental, and occurred at field/pasture. [Note : Owner's neighbor's nephew sprayed product on neighbors pasture a few days ago. Owner found evidence that her horses were sticking their head through fence and ingested small area (about 100 feet) of treated pasture. Thunder became acutely ill the afternoon and passed within three hours of becoming ill. This AM both the ponies developed diarrhea. The mare is anorexic and letharic. (by KW on Dec 13, 2010 at 10:22 PM)] Because the amount was somewhat consistent, the patient was considered to be at medium risk of developing clinical signs. If signs develop, there is low risk that those signs will be life-threatening. [Note : If exposed to wet product, that is properly diluted, mild colic may be noted. More significant irritation/colic may be noted if exposed to concentrate. Previously unpalatable plants may be palatable after being treated with product. (by KW on Dec 13, 2010 at 10:22 PM)] Clinical Status Weakness {Musculoskeletal} Begin: Dec 13, 2010 at 02:00 PM CST Status: Severe End: Dec 13, 2010 at 05:00 PM CST Status: Death Diaphoresis {Integumentary} Begin: Dec 13, 2010 at 02:00 PM CST Status: Unknown End: Dec 13, 2010 at 05:00 PM CST Status: Death Trembling {General Disorders} Begin: Dec 13, 2010 at 02:00 PM CST Status: Unknown End: Dec 13, 2010 at 05:00 PM CST Status: Death Death {General Disorders} Permanent: Dec 13, 2010 at 05:00 PM CST Status: Death Potential Cause Honcho Herbicide Because the time course was somewhat consistent, the amount was somewhat consistent, and the findings were poorly consistent, this substance was considered to have doubtful likelihood of causing the clinical situation. Patient Care Planned/Recommended Care Necropsy Purpose: Diagnostic; Importance: Potential Who: Owner ; Willingness: Not asked Recommended Outcome Died , EPA max illness designation: D-A


À être déterminé par le titulaire

Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)

Mort

19. Donner des renseignements additionnels ici

There were two other ponies involved in this incident, however their outcome is unknown. Therefore they were not included in this incident report. Only the horse that died was included in this report.