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Sécurité des produits de consommation

Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2011-0915

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: 100154563

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): Monsanto Canada Inc.

Adresse: 180 Kent Street, Suite 810

Ville: Ottawa

État: ON

Pays: Canada

Code postal /Zip: K1P 0B6

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez un animal domestique

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

07-JAN-11

5. Lieu de l'incident.

Pays: UNITED STATES

État: GEORGIA

6. Date de la première observation de l'incident.

30-NOV-10

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

Matière(s) active(s)

ARLA No d'homologation       ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation. 71995-29

Nom du produit: Roundup Weed and Grass Killer Concentrate Plus

  • Matière active
    • GLYPHOSATE (PRESENT AS ISOPROPYLAMINE SALT OR ETHANOLAMINE SALT)
      • Garantie/concentration 18 %

7. b) Type de formulation.

Autre (préciser)

concentrate

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Non

9. Dose d'application.

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

Site: Res. - Out Home / Rés - à l'ext.maison

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Inconnu

Sous-formulaire III : Animal domestique

1. Source de la déclaration

Autre

2.Type d'animal touché

Dog / Chien

3. Race

American Pit Bull Terrier

4. Nombre d'animaux touchés

1

5. Sexe:

Femme

6. Âge (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

0.46

7. Poids (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

24

lbs

8. Voie(s) d'exposition:

Orale

9. Durée de l'exposition?

Unknown / Inconnu

10. Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes

Unknown / Inconnu

11. Énumérer tous les symptômes

Système

  • Système gastro-intestinal
    • Symptôme - Vomit
  • General
    • Symptôme - Mort

12. Quelle a été la durée des symptômes?

Persisted until death

13. Des soins médicaux ont-ils été prodigués? Donner les détails à la question 17.

Oui

14. a) Est-ce que l'animal a-t-il été hospitalisé?

Inconnu

14. b) Combien de temps l'animal était-il hospitalisé?

15. Issue de l'incident

Mort

16. De quelle manière l'animal a-t-il été exposé?

Accidental ingestion/Ingestion accident.

17. Donnez tout détail additionnel au sujet de l'incident

(p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité

American Pit Bull Terrier named Peaches (Canine Domestic) Signalment 5.5 mo intact female weighing 24.0 lb. Normal environment: outdoors mostly. Patient Note [Note : Baytril Electrolyte solution Pet was evaluated by DVM. Said to possibly be positive for Parvovirus (by MH on Dec 01, 2010 at 12:41 PM)] Agent Exposure Roundup Weed and Grass Killer Concentrate Plus (evidence agent id) Evidence exposure occurred on Nov 30, 2010 at 03:00 PM CST¿5 hr (suspected ). Exposure involved unknown amount orally. The exposure was accidental, and occurred at animal owner home. [Note : Owner found bottle tipped over with some contents missing. Bottle was not full but contained unknown amount. The pet developed symptoms and was brought to DVM for evaluation where the pet was suspected to be positive for parvovirus. (by MH on Dec 01, 2010 at 12:41 PM)] Because the amount was unknown consistent, the patient was considered to be at low risk of developing clinical signs. If signs develop, there is low risk that those signs will be life-threatening. [Note : Mild self limiting GI upset can occur if this agent is ingested. (by CD on Dec 06, 2010 at 12:45 PM)] Clinical Status Vomiting {Digestive} Time Observed: Nov 30, 2010 at 08:00 PM CST Status: Mild Change: Dec 01, 2010 at 01:00 PM CST Status: Severe Status: Not asked End: Dec 01, 2010 at 01:30 PM CST Status: Death Death {General Disorders} [Note : Per owner update, pet died shortly after an IV catheter was placed. RegDVM stated pet had parvo. (by MM on Dec 06, 2010 at 12:18 PM)] Permanent: Dec 01, 2010 at 01:30 PM CST Status: Death Potential Causes Roundup Weed and Grass Killer Concentrate Plus Because the time course was somewhat consistent, the amount was unknown consistent, and the findings were poorly consistent, this substance was considered to have doubtful likelihood of causing the clinical situation. Parvovirus Because the time course was unknown consistent and the findings were generally consistent, this condition was considered to have medium likelihood of causing the clinical situation. Patient Care Unplanned Care Take Animal to Veterinarian Details: Performed Dec 01, 2010 08:00 AM Oral Electrolyte Solution Details: Performed Dec 01, 2010 08:00 AM Enrofloxacin - Dog Details: Performed Dec 01, 2010 08:00 AM Place IV Catheter Details: Performed Dec 01, 2010 01:00 PM Outcome Died , EPA max illness designation: D-A


À être déterminé par le titulaire

Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)

Mort

19. Donner des renseignements additionnels ici