Déclaration d'incident
Sous-formulaire I: Renseignements généraux
1.Type de rapport.
Nouvelle déclaration d'incident
No de la demande: 2011-0843
2. Renseignements concernant le titulaire.
Numéro de référence du titulaire d'homologation: PROSAR CASE# 1-23046331
Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): Syngenta Crop Protection Canada, Inc
Adresse: 140 Research Lane, Research Park
Ville: Guelph
État: Ontario
Pays: Canada
Code postal /Zip: N1G4Z3
3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.
Incident chez l'humain
4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.
09-JUN-10
5. Lieu de l'incident.
Pays: UNITED STATES
État: NEW JERSEY
6. Date de la première observation de l'incident.
Inconnu
Description du produit
7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.
Matière(s) active(s)
ARLA No d'homologation
ARLA No de la demande d'homologation
EPA No d'homologation. 100-1066
Nom du produit: Demand CS
- Matière active
- LAMBDA-CYHALOTHRIN
- Garantie/concentration 9.7 %
ARLA No d'homologation
ARLA No de la demande d'homologation
EPA No d'homologation. 100-1004
Nom du produit: Demon EC
- Matière active
- CYPERMETHRIN
- Garantie/concentration 25.3 %
ARLA No d'homologation
ARLA No de la demande d'homologation
EPA No d'homologation. Inconnu
Nom du produit: Talon G (non-specific)
- Matière active
- BRODIFACOUM
- Garantie/concentration .005 %
7. b) Type de formulation.
Liquide
Appât
Renseignments sur l'application
8. Est-ce que le produit a été appliqué?
Inconnu
9. Dose d'application.
10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).
11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)
À être déterminé par le titulaire
12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?
Inconnu
Sous-formulaire II : Incident chez l'humain (Obligation d'utiliser un formulaire séparé pour chaque personne affectée)
1. Source de la déclaration.
Autre
2. Renseignement démographique sur la personne affectée
Sexe: Homme
Âge: Unknown / Inconnu
3. Énumérez tous les symptômes, au moyen des choix suivants.
Système
4. Quelle a été la durée des symptômes?
Persisted until death
5. La personne affectée a-t-elle reçu des soins médicaux? Donner les détails à la question 13.
Inconnu
6. a) Est-ce que la personne a été hospitalisée?
Inconnu
6. b) Pendant combien de temps?
7. Scénario d'exposition
Professionnel
8. Comment l'exposition s'est-elle produite? (cocher tout ce qui s'applique)
9.Si l'exposition s'est produite lors du traitement ou au moment du retour dans la zone traitée, de l'équipement de protection individuelle était-il porté? (cocher tout ce qui s'applique)
Inconnu
10. Voie(s) d'exposition.
Peau
Respiratoire
11.Durée de l'exposition?
Unknown / Inconnu
12.Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes.
Unknown / Inconnu
13.Donner tout détail additionnel au sujet de l'incident (p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité, type de soins médicaux, résultats des tests médicaux, quantité de pesticide à laquelle la personne a été exposée, etc.)
1-23046331- The registrant was notified through litigation of possible exposure to three pesticide products containing the active ingredients, lambda-cyhalothrin, cypermethrin, and brodifacoum. Initially when the registrant was informed (06/09/10) it was unclear which products were involved and reporting was not possible. Updated documentation 12/20/10 facilitated reporting. The proposed exposure had taken place in occupational setting (unknown occupation). A male (unknown demographics) was reported to have been exposed on a daily basis to the listed products via inhalation, dermal contact, as well as ¿¿¿other means? (not clarified). No discreet exposure incident was described. The exposure was reported to have taken place between 10/--/96 and 12/--/07. The exposed individual is reported to be deceased (unknown time of death, unknown cause). No further information is available at this time.
À être déterminé par le titulaire
14. Classification selon la gravité.
Mort
15. Donner des renseignements additionnels ici.