Déclaration d'incident
Sous-formulaire I: Renseignements généraux
1.Type de rapport.
Nouvelle déclaration d'incident
No de la demande: 2011-0824
2. Renseignements concernant le titulaire.
Numéro de référence du titulaire d'homologation: PROSAR Case # 1-22536520
Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): The Hartz Mountain Corporation
Adresse: 400 Plaza Drive
Ville: Secaucus
État: NJ
Pays: USA
Code postal /Zip: 07094-3688
3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.
Incident chez l'humain
4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.
07-MAY-10
5. Lieu de l'incident.
Pays: CANADA
État: BRITISH COLUMBIA
6. Date de la première observation de l'incident.
04-MAY-10
Description du produit
7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.
Matière(s) active(s)
ARLA No d'homologation
ARLA No de la demande d'homologation
EPA No d'homologation. Inconnu
Nom du produit: UltraGuard Reflective Flea Tick Collar for Dogs Puppies
7. b) Type de formulation.
Renseignments sur l'application
8. Est-ce que le produit a été appliqué?
Inconnu
9. Dose d'application.
10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).
11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)
À être déterminé par le titulaire
12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?
Inconnu
Sous-formulaire II : Incident chez l'humain (Obligation d'utiliser un formulaire séparé pour chaque personne affectée)
1. Source de la déclaration.
Personne affectée
2. Renseignement démographique sur la personne affectée
Sexe: Homme
Âge: >19 <=64 yrs / >19 <=64 ans
3. Énumérez tous les symptômes, au moyen des choix suivants.
Système
- Peau
- Symptôme - Oedème
- Symptôme - Éruption cutanée
4. Quelle a été la durée des symptômes?
>8 hrs <=24 hrs / > 8 h < = 24 h
5. La personne affectée a-t-elle reçu des soins médicaux? Donner les détails à la question 13.
Non
6. a) Est-ce que la personne a été hospitalisée?
Non
6. b) Pendant combien de temps?
7. Scénario d'exposition
Non professionnel
8. Comment l'exposition s'est-elle produite? (cocher tout ce qui s'applique)
Contact avec la zone traitée
Temps écoulé entre l'application et l'exposition (contact) 1
Day(s) / Jour(s)
Quelle était l'activité? Animal to which the collar was applied was sleeping with caller
9.Si l'exposition s'est produite lors du traitement ou au moment du retour dans la zone traitée, de l'équipement de protection individuelle était-il porté? (cocher tout ce qui s'applique)
Aucun
10. Voie(s) d'exposition.
Peau
11.Durée de l'exposition?
>3 days <=1 wk / >3 jours <=1 sem
12.Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes.
>8 hrs <=24 hrs / > 8 h < = 24 h
13.Donner tout détail additionnel au sujet de l'incident (p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité, type de soins médicaux, résultats des tests médicaux, quantité de pesticide à laquelle la personne a été exposée, etc.)
1-22536520: The caller reports on 05/07/10 that he (sub form II #1) and his wife (sub form II #2) was exposed to a pesticide containing the AI tetrachlorvinphos. He reports he placed the product (a collar) on his dog 05/02/10. The dog was reported to have jumped into bed with the couple the morning of 05/03/10. The caller reports both he and his wife came in contact with the collar but did not specify by what avenue or the duration. The caller reports both he and his wife developed swollen eyes 05/04/10. On 05/05/10 the caller¿¿¿s right arms was reported to be swollen with a rash and his wife experienced swelling behind her ear. The caller reports the collar was removed the evening of 05/05/10 and at the time of the call he reports both people¿¿¿s symptoms were ¿¿¿greatly improved?. The caller was informed this is not an expected reaction with regular use of the product the affected individuals may have an unrecognized sensitivity to one of the ingredients.
À être déterminé par le titulaire
14. Classification selon la gravité.
Modérée
15. Donner des renseignements additionnels ici.
Sous-formulaire II : Incident chez l'humain (Obligation d'utiliser un formulaire séparé pour chaque personne affectée)
1. Source de la déclaration.
Personne affectée
2. Renseignement démographique sur la personne affectée
Sexe: Femme
Âge: >19 <=64 yrs / >19 <=64 ans
3. Énumérez tous les symptômes, au moyen des choix suivants.
Système
4. Quelle a été la durée des symptômes?
>24 hrs <=3 days / >24 h <=3 jours
5. La personne affectée a-t-elle reçu des soins médicaux? Donner les détails à la question 13.
Non
6. a) Est-ce que la personne a été hospitalisée?
Non
6. b) Pendant combien de temps?
7. Scénario d'exposition
Non professionnel
8. Comment l'exposition s'est-elle produite? (cocher tout ce qui s'applique)
Contact avec la zone traitée
Temps écoulé entre l'application et l'exposition (contact) 1
Day(s) / Jour(s)
Quelle était l'activité? Animal to which the collar was applied was sleeping with caller
9.Si l'exposition s'est produite lors du traitement ou au moment du retour dans la zone traitée, de l'équipement de protection individuelle était-il porté? (cocher tout ce qui s'applique)
Aucun
10. Voie(s) d'exposition.
Peau
11.Durée de l'exposition?
>3 days <=1 wk / >3 jours <=1 sem
12.Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes.
>8 hrs <=24 hrs / > 8 h < = 24 h
13.Donner tout détail additionnel au sujet de l'incident (p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité, type de soins médicaux, résultats des tests médicaux, quantité de pesticide à laquelle la personne a été exposée, etc.)
1-22536520: The caller reports on 05/07/10 that he (sub form II #1) and his wife (sub form II #2) was exposed to a pesticide containing the AI tetrachlorvinphos. He reports he placed the product (a collar) on his dog 05/02/10. The dog was reported to have jumped into bed with the couple the morning of 05/03/10. The caller reports both he and his wife came in contact with the collar but did not specify by what avenue or the duration. The caller reports both he and his wife developed swollen eyes 05/04/10. On 05/05/10 the caller¿¿¿s right arms was reported to be swollen with a rash and his wife experienced swelling behind her ear. The caller reports the collar was removed the evening of 05/05/10 and at the time of the call he reports both people¿¿¿s symptoms were ¿¿¿greatly improved?. The caller was informed this is not an expected reaction with regular use of the product the affected individuals may have an unrecognized sensitivity to one of the ingredients.
À être déterminé par le titulaire
14. Classification selon la gravité.
Mineure
15. Donner des renseignements additionnels ici.