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Sécurité des produits de consommation

Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2011-0775

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: 2010CP095US

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): Bayer Inc

Adresse: 77 Belfield Rd

Ville: Toronto

État: ON

Pays: Canada

Code postal /Zip: M9W 1G6

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez un animal domestique

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

11-JAN-11

5. Lieu de l'incident.

Pays: UNITED STATES

État: UNKNOWN

6. Date de la première observation de l'incident.

02-OCT-10

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

Matière(s) active(s)

ARLA No d'homologation 25129      ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation.

Nom du produit: advantage 18

  • Matière active
    • IMIDACLOPRID
      • Garantie/concentration 9.1 %

7. b) Type de formulation.

Liquide

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Oui

9. Dose d'application.

Inconnu

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

Site: Animal / Usage sur un animal domestique

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

Owner applied 1/2 tube of Advantage18 to her cat on 1Oct10. Several hours later, the cat threw up. Over the weekend, the cat slowly lost her ability to walk; she wouldn't eat or drink. Cat also was cold and couldn't regulate her body temperature. Owner bathed cat 2Oct10. This morning, 4Oct10, the cat died. The cat has an unknown medical history, as the cat had never been seen by the veterinarian. Owner applied product to her other 2

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Non

Sous-formulaire III : Animal domestique

1. Source de la déclaration

Propriétaire de l'animal

2.Type d'animal touché

Cat / Chat

3. Race

domestic

4. Nombre d'animaux touchés

1

5. Sexe:

Inconnu

6. Âge (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

0.9

7. Poids (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

Inconnu

8. Voie(s) d'exposition:

Cutanée

9. Durée de l'exposition?

>24 hrs <=3 days / >24 h <=3 jours

10. Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes

>8 hrs <=24 hrs / > 8 h < = 24 h

11. Énumérer tous les symptômes

Système

  • Système gastro-intestinal
    • Symptôme - Anorexie
  • Systèmes nerveux et musculaire
    • Symptôme - Difficulté de marcher
  • General
    • Symptôme - Hypothermie
    • Symptôme - Mort
  • Système gastro-intestinal
    • Symptôme - Vomit

12. Quelle a été la durée des symptômes?

Persisted until death

13. Des soins médicaux ont-ils été prodigués? Donner les détails à la question 17.

Non

14. a) Est-ce que l'animal a-t-il été hospitalisé?

Non

14. b) Combien de temps l'animal était-il hospitalisé?

15. Issue de l'incident

Mort

16. De quelle manière l'animal a-t-il été exposé?

Treatment / Traitement

17. Donnez tout détail additionnel au sujet de l'incident

(p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité

Several hours after application, the cat threw up. Over the weekend, the cat slowly lost her ability to walk; she wouldn't eat or drink. Cat also was cold and couldn't regulate her body temperature. Owner bathed cat 2Oct10. This morning, 4Oct10, the cat died. The cat has an unknown medical history, as the cat had never been seen by the veterinarian. Owner applied product to her other 2 cats at the same time with no adverse reactions observed


À être déterminé par le titulaire

Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)

Mort

19. Donner des renseignements additionnels ici

Reported signs are non-specific and may have multiple potential other causes. Vomiting and other signs are not expected following appropriate topical product administration. Even when product was ingested, signs and especially death would not be expected. The cat`s past medical history is unknown and no lab exams were performed to clarify underlying conditions.