Déclaration d'incident
Sous-formulaire I: Renseignements généraux
1.Type de rapport.
Nouvelle déclaration d'incident
No de la demande: 2011-0775
2. Renseignements concernant le titulaire.
Numéro de référence du titulaire d'homologation: 2010CP095US
Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): Bayer Inc
Adresse: 77 Belfield Rd
Ville: Toronto
État: ON
Pays: Canada
Code postal /Zip: M9W 1G6
3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.
Incident chez un animal domestique
4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.
11-JAN-11
5. Lieu de l'incident.
Pays: UNITED STATES
État: UNKNOWN
6. Date de la première observation de l'incident.
02-OCT-10
Description du produit
7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.
Matière(s) active(s)
ARLA No d'homologation 25129
ARLA No de la demande d'homologation
EPA No d'homologation.
Nom du produit: advantage 18
- Matière active
- IMIDACLOPRID
- Garantie/concentration 9.1 %
7. b) Type de formulation.
Liquide
Renseignments sur l'application
8. Est-ce que le produit a été appliqué?
Oui
9. Dose d'application.
Inconnu
10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).
Site: Animal / Usage sur un animal domestique
11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)
Owner applied 1/2 tube of Advantage18 to her cat on 1Oct10. Several hours later, the cat threw up. Over the weekend, the cat slowly lost her ability to walk; she wouldn't eat or drink. Cat also was cold and couldn't regulate her body temperature. Owner bathed cat 2Oct10. This morning, 4Oct10, the cat died. The cat has an unknown medical history, as the cat had never been seen by the veterinarian. Owner applied product to her other 2
À être déterminé par le titulaire
12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?
Non
Sous-formulaire III : Animal domestique
1. Source de la déclaration
Propriétaire de l'animal
2.Type d'animal touché
Cat / Chat
3. Race
domestic
4. Nombre d'animaux touchés
1
5. Sexe:
Inconnu
6. Âge (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)
0.9
7. Poids (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)
Inconnu
8. Voie(s) d'exposition:
Cutanée
9. Durée de l'exposition?
>24 hrs <=3 days / >24 h <=3 jours
10. Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes
>8 hrs <=24 hrs / > 8 h < = 24 h
11. Énumérer tous les symptômes
Système
- Système gastro-intestinal
- Systèmes nerveux et musculaire
- Symptôme - Difficulté de marcher
- General
- Symptôme - Hypothermie
- Symptôme - Mort
- Système gastro-intestinal
12. Quelle a été la durée des symptômes?
Persisted until death
13. Des soins médicaux ont-ils été prodigués? Donner les détails à la question 17.
Non
14. a) Est-ce que l'animal a-t-il été hospitalisé?
Non
14. b) Combien de temps l'animal était-il hospitalisé?
15. Issue de l'incident
Mort
16. De quelle manière l'animal a-t-il été exposé?
Treatment / Traitement
17. Donnez tout détail additionnel au sujet de l'incident
(p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité
Several hours after application, the cat threw up. Over the weekend, the cat slowly lost her ability to walk; she wouldn't eat or drink. Cat also was cold and couldn't regulate her body temperature. Owner bathed cat 2Oct10. This morning, 4Oct10, the cat died. The cat has an unknown medical history, as the cat had never been seen by the veterinarian. Owner applied product to her other 2 cats at the same time with no adverse reactions observed
À être déterminé par le titulaire
Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)
Mort
19. Donner des renseignements additionnels ici
Reported signs are non-specific and may have multiple potential other causes. Vomiting and other signs are not expected following appropriate topical product administration. Even when product was ingested, signs and especially death would not be expected. The cat`s past medical history is unknown and no lab exams were performed to clarify underlying conditions.