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Sécurité des produits de consommation

Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2011-0678

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: 728674

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): S.C. Johnson and Son, Limited

Adresse: 1 Webster Street

Ville: Brantford

État: ON

Pays: Canada

Code postal /Zip: N3T 5R1

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez un animal domestique

Défaillance de l'emballage

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

08-DEC-10

5. Lieu de l'incident.

Pays: CANADA

État: ONTARIO

6. Date de la première observation de l'incident.

Inconnu

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

Matière(s) active(s)

ARLA No d'homologation 26909      ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation.

Nom du produit: Raid EarthBlends Multi-Bug Killer Aerosol 350g - Canada

  • Matière active
    • PIPERONYL BUTOXIDE
    • PYRETHRINS

ARLA No d'homologation       ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation. 4822-452

Nom du produit: Raid Concentrated Deep Reach Fogger

  • Matière active
    • CYPERMETHRIN

7. b) Type de formulation.

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Oui

9. Dose d'application.

Inconnu

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

Site: Res. - In Home / Rés. - à l'int. maison

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

Please refer to field 13 on Subform II or field 17 of subform III for a detailed description regarding application.

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Inconnu

Sous-formulaire III : Animal domestique

1. Source de la déclaration

Propriétaire de l'animal

2.Type d'animal touché

Fish / Poisson

3. Race

Freshwater Fish

4. Nombre d'animaux touchés

1

5. Sexe:

Inconnu

6. Âge (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

Inconnu

7. Poids (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

Inconnu

8. Voie(s) d'exposition:

Inconnu

9. Durée de l'exposition?

Unknown / Inconnu

10. Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes

Unknown / Inconnu

11. Énumérer tous les symptômes

Système

  • General
    • Symptôme - Mort

12. Quelle a été la durée des symptômes?

Persisted until death

13. Des soins médicaux ont-ils été prodigués? Donner les détails à la question 17.

Non

14. a) Est-ce que l'animal a-t-il été hospitalisé?

Non

14. b) Combien de temps l'animal était-il hospitalisé?

15. Issue de l'incident

Mort

16. De quelle manière l'animal a-t-il été exposé?

Other / Autre

préciser Defined point of exposure not evident or witnessed. Exposure based on speculation.

17. Donnez tout détail additionnel au sujet de l'incident

(p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité

12/8/2010 The consumer states in an email that she sent to the company that the top cover on the Raid EarthBlends Multi-Bug Killer was broken and the product did not spray properly when she applied it in her home at an unspecified period of time. Call states she also used an unspecified number of cans of what she described as Raid Concentrated Deep Reach Fogger in her home. She reportedly took her fish bowl out of the home before using the foggers. Upon returning to her home the next day with the fish bowl, her fish reportedly died an unspecified period of time later. In her email, the consumer did not explain where she acquired the Raid Concentrated Deep Reach Fogger. There is no such product sold in Canada by SC Johnson, however, there is a formula sold in the USA that goes by this name and contains cypermethrin as an active ingredient. Follow-up with the consumer was attempted with the phone number she provided, however, this number was not a working number. An email was also sent to the consumer requesting her follow-up but she did not reply or call back.


À être déterminé par le titulaire

Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)

Mort

19. Donner des renseignements additionnels ici

The information contained in this report is based on self-reported statements provided to the registrant during telephone Interview(s). These self-reported descriptions of an incident have not been independently verified to be factually correct or complete descriptions of the incident. For that reason, information contained in this report does not and can not form the basis for a determination of whether the reported clinical effects are causally related to exposure to the product identified in the telephone interviews. It is difficult to ascertain how the consumer's fish may have been exposed to any pesticides used in her home, especially given that she did not provide any time references of when the pesticides were used verses when her fish died. Other factors such as the cold weather would certainly need to be considered given that the fish were transported outside of the home while in a fish bowl.

Sous-formulaire VI : Défaillance de l'emballage

1. Type d'emballage défaillant?

Pressurized product /Prod. sous pression

2. La défaillance de l'emballage est apparue pendant?

L'entreposage

3. La défaillance de l'emballage a donné lieu à :

une exposition potentielle

4.Décrire pourquoi l'emballage a été défaillant et dans quelles circonstances, décrire notamment la blessure ou l'exposition potentielle.

12/8/2010 The consumer states in an email that she sent to the company that the top cover on the Raid EarthBlends Multi-Bug Killer was broken and the product did not spray properly when she applied it in her home at an unspecified period of time. Call states she also used an unspecified number of Raid foggers in her home. She reportedly took her fish bowl out of the home before using the foggers. Upon returning to her home the next day with the fish bowl, her fish reportedly died an unspecified period of time later.

À l'usage du titulaire seulement

5. Donner des renseignements additionnels ici.

The information contained in this report is based on self-reported statements provided to the registrant during telephone Interview(s). These self-reported descriptions of an incident have not been independently verified to be factually correct or complete descriptions of the incident. For that reason, information contained in this report does not and can not form the basis for a determination of whether the reported clinical effects are causally related to exposure to the product identified in the telephone interviews. It is difficult to ascertain how the consumer's fish may have been exposed to any pesticides used in her home, especially given that she did not provide any time references of when the pesticides were used verses when her fish died. Other factors such as the cold weather would certainly need to be considered given that the fish were transported outside of the home while in a fish bowl.