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Sécurité des produits de consommation

Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2011-0550

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: PROSAR Case #1-24924130

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): Matson, LLC

Adresse: 45620 S. E. North Bend Way ¿ P.O. Box 1820

Ville: North Bend

État: Washington

Pays: USA

Code postal /Zip: 98045

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez un animal domestique

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

09-DEC-10

5. Lieu de l'incident.

Pays: UNITED STATES

État: HAWAII

6. Date de la première observation de l'incident.

09-DEC-10

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

Matière(s) active(s)

ARLA No d'homologation       ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation. 8119-13

Nom du produit: Corrys Slug and Snail Pellets MP 4 lb

  • Matière active
    • METALDEHYDE
      • Garantie/concentration 3.25 %

7. b) Type de formulation.

Appât

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Non

9. Dose d'application.

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Inconnu

Sous-formulaire III : Animal domestique

1. Source de la déclaration

Propriétaire de l'animal

2.Type d'animal touché

Dog / Chien

3. Race

American Bulldog

4. Nombre d'animaux touchés

1

5. Sexe:

Femme

6. Âge (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

10

7. Poids (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

48

lbs

8. Voie(s) d'exposition:

Orale

9. Durée de l'exposition?

Unknown / Inconnu

10. Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes

Unknown / Inconnu

11. Énumérer tous les symptômes

Système

  • Systèmes nerveux et musculaire
    • Symptôme - Crise
    • Symptôme - Agitation
  • Système gastro-intestinal
    • Symptôme - Vomit
  • Systèmes nerveux et musculaire
    • Symptôme - Coma
  • General
    • Symptôme - Fièvre
    • Symptôme - Mort

12. Quelle a été la durée des symptômes?

Persisted until death

13. Des soins médicaux ont-ils été prodigués? Donner les détails à la question 17.

Oui

14. a) Est-ce que l'animal a-t-il été hospitalisé?

Inconnu

14. b) Combien de temps l'animal était-il hospitalisé?

15. Issue de l'incident

Mort

16. De quelle manière l'animal a-t-il été exposé?

Accidental ingestion/Ingestion accident.

17. Donnez tout détail additionnel au sujet de l'incident

(p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité

1-24924130: The reporter, a pet owner, called on 12/9/10 indicating her 10 year old female American bulldog may have been exposed to a pesticide containing the active ingredient metaldehyde. The pet owner stated her dog got into a box of the product, which had accidentally been left on the patio. She may have ingested ¿ to 1 cup of product sometime during the evening on 12/8. The dog was asymptomatic when she was placed in her pen at 10 pm; however, when the owner went to let the dog outside the morning of 12/9 she found the dog was tremoring and seizuring. The dog was immediately taken to a veterinary clinic, where she was hospitalized. At the time of the call, the dog had also vomited, was comatose/unresponsive, was still having tremors and seizures, and had a fever. The veterinarian had given the dog a 50:50 chance of survival. During the call the reporter requested additional information about the product. The safety profile of the product was discussed, including symptoms and treatment for acute exposures. Recommendations were made to be sure and monitor the dog¿s liver values, since dogs surviving the acute phase may develop liver damage several days after exposure. A follow-up call on 12/10/10 revealed that the dog had died. The owner did not indicate whether the dog died on her own or was euthanized. No further information is available.


À être déterminé par le titulaire

Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)

Mort

19. Donner des renseignements additionnels ici