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Sécurité des produits de consommation

Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2011-0341

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: 2010-US-12054

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): Intervet Canada Corp.

Adresse: 16750 Trancanada Highway

Ville: Kirkland

État: Quebec

Pays: Canada

Code postal /Zip: H9H 4M7

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez un animal domestique

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

27-DEC-10

5. Lieu de l'incident.

Pays: UNITED STATES

État: NORTH CAROLINA

6. Date de la première observation de l'incident.

23-DEC-10

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

Matière(s) active(s)

ARLA No d'homologation       ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation. 773-73

Nom du produit: Proticall

  • Matière active
    • PERMETHRIN
      • Garantie/concentration 65 %

7. b) Type de formulation.

Liquide

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Oui

9. Dose d'application.

1

Unités: mL

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

Site: Animal / Usage sur un animal domestique

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

1 ml was applied topically to the shoulder blade area to 1 dog on 22 December 2010. On 23 December 2010, dog experienced vocalization, lethargy, pale mucous membranes, abdominal pain, rectal haemorrhage and death within 24 hours of administration. The dog was not presented to the veterinarian for treatment. Dog was found dead on 25 December 2010.

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Oui

Sous-formulaire III : Animal domestique

1. Source de la déclaration

Propriétaire de l'animal

2.Type d'animal touché

Dog / Chien

3. Race

mixed breed

4. Nombre d'animaux touchés

1

5. Sexe:

Femme

6. Âge (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

2

7. Poids (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

11.0

lbs

8. Voie(s) d'exposition:

Cutanée

9. Durée de l'exposition?

<=15 min / <=15 min

10. Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes

>8 hrs <=24 hrs / > 8 h < = 24 h

11. Énumérer tous les symptômes

Système

  • General
    • Symptôme - Lethargie
    • Symptôme - Vocalisation
    • Symptôme - Muqueuse de couleur pâle
  • Système gastro-intestinal
    • Symptôme - Douleur à l'estomac
    • Symptôme - Diarrhée sanguinolentes
  • General
    • Symptôme - Mort

12. Quelle a été la durée des symptômes?

Persisted until death

13. Des soins médicaux ont-ils été prodigués? Donner les détails à la question 17.

Non

14. a) Est-ce que l'animal a-t-il été hospitalisé?

Non

14. b) Combien de temps l'animal était-il hospitalisé?

15. Issue de l'incident

Mort

16. De quelle manière l'animal a-t-il été exposé?

Treatment / Traitement

17. Donnez tout détail additionnel au sujet de l'incident

(p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité

A dog that experienced vocalization, lethargy, pale mucous membrane, abdominal pain, rectal haemorrhage and death within 24 hours of administration of Proticall on 22 Dec 2010. The dog was administered 1 ml Proticall on 22 Dec 2010. On 23 Dec 2010 the owner discovered the dog was vocalizing and lethargic, with pale gums, abdominal pain and rectal haemorrhage. The dog was not presented to the vet for treatment or diagnostics. The owner elected to treat the dog with Aspirin and honey on 24 Dec 2010. The dog was found dead on 25 Dec 2010.


À être déterminé par le titulaire

Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)

Mort

19. Donner des renseignements additionnels ici