Déclaration d'incident
Sous-formulaire I: Renseignements généraux
1.Type de rapport.
Nouvelle déclaration d'incident
No de la demande: 2011-0146
2. Renseignements concernant le titulaire.
Numéro de référence du titulaire d'homologation: 100093711
Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): Wellmark International
Adresse: 100 Stone Road West, Suite 111
Ville: Guelph
État: Ontario
Pays: Canada
Code postal /Zip: N1G5L3
3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.
Incident chez un animal domestique
4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.
19-JUL-10
5. Lieu de l'incident.
Pays: CANADA
État: ONTARIO
6. Date de la première observation de l'incident.
19-JUL-10
Description du produit
7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.
Matière(s) active(s)
ARLA No d'homologation 26494
ARLA No de la demande d'homologation
EPA No d'homologation.
Nom du produit: Zodiac Fleatrol Power Spot Flea and Tick Control for Dogs Under 14 kg
- Matière active
- (S)-METHOPRENE
- PERMETHRIN
7. b) Type de formulation.
Renseignments sur l'application
8. Est-ce que le produit a été appliqué?
Oui
9. Dose d'application.
1
Unités: mL
10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).
Site: Animal / Usage sur un animal domestique
11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)
On July 19, 2010 the owner accidentally applied the dog product onto the cat.
À être déterminé par le titulaire
12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?
Non
Sous-formulaire III : Animal domestique
1. Source de la déclaration
Propriétaire de l'animal
2.Type d'animal touché
Cat / Chat
3. Race
Siamese Cat
4. Nombre d'animaux touchés
1
5. Sexe:
Homme
6. Âge (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)
4
7. Poids (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)
7
lbs
8. Voie(s) d'exposition:
Cutanée
9. Durée de l'exposition?
>2 hrs <=8 hrs / >2 h <=8 h
10. Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes
>2 hrs <=8 hrs / > 2 h < = 8 h
11. Énumérer tous les symptômes
Système
- Oreille
- Symptôme - Autre
- Specify - Ear Twitching
- Systèmes nerveux et musculaire
- Systèmes nerveux et musculaire
- Symptôme - Tremblement
- Symptôme - Agitation
12. Quelle a été la durée des symptômes?
Unknown / Inconnu
13. Des soins médicaux ont-ils été prodigués? Donner les détails à la question 17.
Inconnu
14. a) Est-ce que l'animal a-t-il été hospitalisé?
Inconnu
14. b) Combien de temps l'animal était-il hospitalisé?
15. Issue de l'incident
Not recovered / Non rétabli
16. De quelle manière l'animal a-t-il été exposé?
Other / Autre
préciser Accidental treatment
17. Donnez tout détail additionnel au sujet de l'incident
(p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité
On July 19, 2010 the cat began having symptoms. Later that afternoon, the owner bathed the cat. On July 20, 2010 the owner contacted the Animal Product Safety Service (APSS). The APSS technician recommended taking the cat to the veterinarian and have the veterinarian call for information.
À être déterminé par le titulaire
Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)
Modérée
19. Donner des renseignements additionnels ici
On July 21, 2010 an APSS assistant called the owner to update the case. The owner stated the cat was still experiencing signs of hot ears, vocalization, ear twitching, and leg twitching. After the APSS assistant again stated where she was calling from, the owner then stated the cat is fine except he is slightly agitated, and then rushed off the phone. This product was not used according to label directions: Do not use on cats.