Déclaration d'incident
Sous-formulaire I: Renseignements généraux
1.Type de rapport.
Nouvelle déclaration d'incident
No de la demande: 2010-6319
2. Renseignements concernant le titulaire.
Numéro de référence du titulaire d'homologation: 2010-8
Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): Valent BioSciences Corporation
Adresse: 870 Technology Way
Ville: Libertyville
État: IL
Pays: U.S.A.
Code postal /Zip: 60048
3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.
Incident chez l'humain
4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.
03-AUG-10
5. Lieu de l'incident.
Pays: CANADA
État: BRITISH COLUMBIA
6. Date de la première observation de l'incident.
Inconnu
Description du produit
7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.
Matière(s) active(s)
ARLA No d'homologation 24977
ARLA No de la demande d'homologation
EPA No d'homologation. 73049-427
Nom du produit: Bacillus thuringiensis berliner ssp kurstaki
- Matière active
- BACILLUS THURINGIENSIS BERLINER SSP KURSTAKI STRAIN HD-1
7. b) Type de formulation.
Renseignments sur l'application
8. Est-ce que le produit a été appliqué?
Oui
9. Dose d'application.
4
Unités: L/ha
10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).
Site: Forest - Woods / Forêt et boisés
11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)
See attached spray area. There were three applications on each line in a program to eradicate European Gypsy Moth in northwest (city,province) area (See attached spray area maps). First application was done between April 30th and May 7th, followed by a second application between May 12th and 14th and a third and last application May 26th to June 1st.
À être déterminé par le titulaire
12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?
Oui
Sous-formulaire II : Incident chez l'humain (Obligation d'utiliser un formulaire séparé pour chaque personne affectée)
1. Source de la déclaration.
Personne affectée
2. Renseignement démographique sur la personne affectée
Sexe: Femme
Âge: Unknown / Inconnu
3. Énumérez tous les symptômes, au moyen des choix suivants.
Système
- Sang
- Symptôme - Hémorragie
- Specify - Nose bleed
4. Quelle a été la durée des symptômes?
Unknown / Inconnu
5. La personne affectée a-t-elle reçu des soins médicaux? Donner les détails à la question 13.
Non
6. a) Est-ce que la personne a été hospitalisée?
Non
6. b) Pendant combien de temps?
7. Scénario d'exposition
Non professionnel
8. Comment l'exposition s'est-elle produite? (cocher tout ce qui s'applique)
9.Si l'exposition s'est produite lors du traitement ou au moment du retour dans la zone traitée, de l'équipement de protection individuelle était-il porté? (cocher tout ce qui s'applique)
10. Voie(s) d'exposition.
Inconnu
11.Durée de l'exposition?
Unknown / Inconnu
12.Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes.
Unknown / Inconnu
13.Donner tout détail additionnel au sujet de l'incident (p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité, type de soins médicaux, résultats des tests médicaux, quantité de pesticide à laquelle la personne a été exposée, etc.)
Subject went outside to see the aircraft flying overhead and witnessed the spraying. Her symptoms were nose bleed that started shortly after her potential exposure. Was aware of the notification of spray but not the specific dates.
À être déterminé par le titulaire
14. Classification selon la gravité.
Mineure
15. Donner des renseignements additionnels ici.
The subject lives on (name) and (location) southeast of the application boundaries.