Déclaration d'incident
Sous-formulaire I: Renseignements généraux
1.Type de rapport.
Nouvelle déclaration d'incident
No de la demande: 2010-6310
2. Renseignements concernant le titulaire.
Numéro de référence du titulaire d'homologation: 236621
Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): Hartz Canada, Inc.
Adresse: 1125 Talbot Street
Ville: St. Thomas
État: ON
Pays: Canada
Code postal /Zip: N5P 3W7
3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.
Incident chez un animal domestique
4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.
23-SEP-10
5. Lieu de l'incident.
Pays: CANADA
État: ONTARIO
6. Date de la première observation de l'incident.
20-SEP-10
Description du produit
7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.
Matière(s) active(s)
ARLA No d'homologation 25923
ARLA No de la demande d'homologation
EPA No d'homologation.
Nom du produit: HARTZ ULTRAGUARD FLEA TICK DROPS FOR DOGS PUPPIES UNDER 14KG (30LB
7. b) Type de formulation.
Renseignments sur l'application
8. Est-ce que le produit a été appliqué?
Oui
9. Dose d'application.
Inconnu
10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).
Site: Animal / Usage sur un animal domestique
11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)
Consumer called to say she had accidently grabbed the wrong package of flea drops. When she got home she applied the product then she noticed the drops were for dogs. Her husband immediately gave the cat a bath with water and a baby shampoo. The consumer said now the cat has a big sore at the application site. She wanted to know if there is any thing else she can do for the cat. Told consumer to try giving the cat a bath with lots of warm water and a mild dish soap to remove any of the remaining portion of the product. If the application site does not get any better, then she may have to take the cat to the vet for medical treatment.
À être déterminé par le titulaire
12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?
Non
Sous-formulaire III : Animal domestique
1. Source de la déclaration
Propriétaire de l'animal
2.Type d'animal touché
Cat / Chat
3. Race
Domestic short hair
4. Nombre d'animaux touchés
1
5. Sexe:
Femme
6. Âge (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)
0.75
7. Poids (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)
8
lbs
8. Voie(s) d'exposition:
Cutanée
9. Durée de l'exposition?
>24 hrs <=3 days / >24 h <=3 jours
10. Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes
>24 hrs <=3 days / >24 h <=3 jours
11. Énumérer tous les symptômes
Système
- Peau
- Symptôme - Lésion dermale
- Specify - big sore at application
12. Quelle a été la durée des symptômes?
Unknown / Inconnu
13. Des soins médicaux ont-ils été prodigués? Donner les détails à la question 17.
Inconnu
14. a) Est-ce que l'animal a-t-il été hospitalisé?
Inconnu
14. b) Combien de temps l'animal était-il hospitalisé?
15. Issue de l'incident
Unknown/Inconnu
16. De quelle manière l'animal a-t-il été exposé?
Treatment / Traitement
17. Donnez tout détail additionnel au sujet de l'incident
(p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité
À être déterminé par le titulaire
Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)
Modérée
19. Donner des renseignements additionnels ici