Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2010-6279

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: PROSAR Case # 1-24410828

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): The Hartz Mountain Corporation

Adresse: 400 Plaza Drive

Ville: Secaucus

État: New Jersey

Pays: USA

Code postal /Zip: 07094-3688

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez un animal domestique

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

14-OCT-10

5. Lieu de l'incident.

Pays: UNITED STATES

État: TEXAS

6. Date de la première observation de l'incident.

12-OCT-10

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

Matière(s) active(s)

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ARLA No d'homologation       ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation. 2596-126

Nom du produit: UltraGuard Flea Tick Cat Spray 8 fl oz

• Matière active
  • TETRACHLORVINPHOS
    • Garantie/concentration 1.08 %

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7. b) Type de formulation.

Liquide

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Oui

9. Dose d'application.

Inconnu

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

Site: Animal / Usage sur un animal domestique

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Non

Sous-formulaire III : Animal domestique

1. Source de la déclaration

Propriétaire de l'animal

2.Type d'animal touché

Cat / Chat

3. Race

Siamese

4. Nombre d'animaux touchés

1

5. Sexe:

Femme

6. Âge (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

13

7. Poids (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

20

lbs

8. Voie(s) d'exposition:

Cutanée

9. Durée de l'exposition?

Unknown / Inconnu

10. Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes

>1 wk <=1 mo / > 1 sem < = 1 mois

11. Énumérer tous les symptômes

Système

• General
  • Symptôme - Lethargie

• Système respiratoire
  • Symptôme - Respiration difficile

• Systèmes nerveux et musculaire
  • Symptôme - Allongé
  • Symptôme - Ataxie

• General
  • Symptôme - Vocalisation
  • Symptôme - Mort

12. Quelle a été la durée des symptômes?

Persisted until death

13. Des soins médicaux ont-ils été prodigués? Donner les détails à la question 17.

Non

14. a) Est-ce que l'animal a-t-il été hospitalisé?

Non

14. b) Combien de temps l'animal était-il hospitalisé?

15. Issue de l'incident

Mort

16. De quelle manière l'animal a-t-il été exposé?

Treatment / Traitement

17. Donnez tout détail additionnel au sujet de l'incident

(p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité

1-24410828- The reporter, a pet owner, indicates his animals have been exposed to an insecticide containing the active ingredient tetrachlorvinphos. The pet owner indicated he applied the product, a topical flea and tick spray for cats, to his thirteen year twenty pound female Siamese cat (Sub-form III, #1) two weeks prior to the initial contact with the registrant. Twelve days following application the pet owner states the animal became lethargic, gasped for air, was unable to move, became ataxic and vocalized. He reports the animal died following the development of these signs but did not specify precisely when. The pet owner stated he also applied the product to his two year fifteen pound male Manx cat (Sub-form III, #2) the day prior to the initial contact with the registrant. The animal developed ataxia, vocalized, and was unable to move at an indeterminate time frame following the exposure, but he did state the animal died within four hours of application. The pet owner did not seek veterinary assistance for either animal. He did not report any fist aid for either animal. The pet owner was advised this was inconsistent with use of the product as labeled. He was advised of registrant supported necropsy to assist in determining the cause of death in his animals. It is unclear if the reporter availed himself of this program as he had no established relationship with a veterinary clinic which could assist in specimen submission. No further information is available.

---

À être déterminé par le titulaire

Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)

Mort

19. Donner des renseignements additionnels ici

Sous-formulaire III : Animal domestique

1. Source de la déclaration

Propriétaire de l'animal

2.Type d'animal touché

Cat / Chat

3. Race

Manx

4. Nombre d'animaux touchés

1

5. Sexe:

Homme

6. Âge (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

2

7. Poids (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

15

lbs

8. Voie(s) d'exposition:

Cutanée

9. Durée de l'exposition?

Unknown / Inconnu

10. Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes

>2 hrs <=8 hrs / > 2 h < = 8 h

11. Énumérer tous les symptômes

Système

• Systèmes nerveux et musculaire
  • Symptôme - Ataxie

• General
  • Symptôme - Vocalisation

• Systèmes nerveux et musculaire
  • Symptôme - Allongé

• General
  • Symptôme - Mort

12. Quelle a été la durée des symptômes?

Persisted until death

13. Des soins médicaux ont-ils été prodigués? Donner les détails à la question 17.

Non

14. a) Est-ce que l'animal a-t-il été hospitalisé?

Non

14. b) Combien de temps l'animal était-il hospitalisé?

15. Issue de l'incident

Mort

16. De quelle manière l'animal a-t-il été exposé?

Treatment / Traitement

17. Donnez tout détail additionnel au sujet de l'incident

(p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité

1-24410828- The reporter, a pet owner, indicates his animals have been exposed to an insecticide containing the active ingredient tetrachlorvinphos. The pet owner indicated he applied the product, a topical flea and tick spray for cats, to his thirteen year twenty pound female Siamese cat (Sub-form III, #1) two weeks prior to the initial contact with the registrant. Twelve days following application the pet owner states the animal became lethargic, gasped for air, was unable to move, became ataxic and vocalized. He reports the animal died following the development of these signs but did not specify precisely when. The pet owner stated he also applied the product to his two year fifteen pound male Manx cat (Sub-form III, #2) the day prior to the initial contact with the registrant. The animal developed ataxia, vocalized, and was unable to move at an indeterminate time frame following the exposure, but he did state the animal died within four hours of application. The pet owner did not seek veterinary assistance for either animal. He did not report any fist aid for either animal. The pet owner was advised this was inconsistent with use of the product as labeled. He was advised of registrant supported necropsy to assist in determining the cause of death in his animals. It is unclear if the reporter availed himself of this program as he had no established relationship with a veterinary clinic which could assist in specimen submission. No further information is available.

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À être déterminé par le titulaire

Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)

Mort

19. Donner des renseignements additionnels ici