Déclaration d'incident
Sous-formulaire I: Renseignements généraux
1.Type de rapport.
Nouvelle déclaration d'incident
No de la demande: 2010-6250
2. Renseignements concernant le titulaire.
Numéro de référence du titulaire d'homologation: PROSAR Case 1-25012876
Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): Syngenta Crop Protection Canada, Inc.
Adresse: 140 Research Lane, Research Park
Ville: Guelph
État: Ontario
Pays: Canada
Code postal /Zip: N1G4Z3
3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.
Incident chez l'humain
4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.
12-OCT-10
5. Lieu de l'incident.
Pays: UNITED STATES
État: PENNSYLVANIA
6. Date de la première observation de l'incident.
Inconnu
Description du produit
7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.
Matière(s) active(s)
ARLA No d'homologation
ARLA No de la demande d'homologation
EPA No d'homologation. 100-741
Nom du produit: Banner Maxx
- Matière active
- PROPICONAZOLE
- Garantie/concentration 14.3 %
ARLA No d'homologation
ARLA No de la demande d'homologation
EPA No d'homologation. Inconnu
Nom du produit: Daconil (non-specific)
ARLA No d'homologation
ARLA No de la demande d'homologation
EPA No d'homologation. 100-1093
Nom du produit: Heritage
- Matière active
- AZOXYSTROBIN
- Garantie/concentration 50 %
ARLA No d'homologation
ARLA No de la demande d'homologation
EPA No d'homologation. 100-769
Nom du produit: Medallion
- Matière active
- FLUDIOXONIL
- Garantie/concentration 50 %
ARLA No d'homologation
ARLA No de la demande d'homologation
EPA No d'homologation. 100-863
Nom du produit: Sentinel 40WG
ARLA No d'homologation
ARLA No de la demande d'homologation
EPA No d'homologation. 100-796
Nom du produit: Subdue MAXX
- Matière active
- METALAXYL-M (MEFENOXAM)
- Garantie/concentration 22 %
ARLA No d'homologation
ARLA No de la demande d'homologation
EPA No d'homologation. Inconnu
Nom du produit: Triumph 4E
7. b) Type de formulation.
Liquide
Poudre
Granulé
Renseignments sur l'application
8. Est-ce que le produit a été appliqué?
Inconnu
9. Dose d'application.
10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).
11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)
À être déterminé par le titulaire
12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?
Inconnu
Sous-formulaire II : Incident chez l'humain (Obligation d'utiliser un formulaire séparé pour chaque personne affectée)
1. Source de la déclaration.
Autre
2. Renseignement démographique sur la personne affectée
Sexe: Homme
Âge: Unknown / Inconnu
3. Énumérez tous les symptômes, au moyen des choix suivants.
Système
- General
- Symptôme - Mort
- Symptôme - Cancer
- Specify - Acute Myelogenous Leukemia
4. Quelle a été la durée des symptômes?
Persisted until death
5. La personne affectée a-t-elle reçu des soins médicaux? Donner les détails à la question 13.
Inconnu
6. a) Est-ce que la personne a été hospitalisée?
Inconnu
6. b) Pendant combien de temps?
7. Scénario d'exposition
Professionnel
8. Comment l'exposition s'est-elle produite? (cocher tout ce qui s'applique)
9.Si l'exposition s'est produite lors du traitement ou au moment du retour dans la zone traitée, de l'équipement de protection individuelle était-il porté? (cocher tout ce qui s'applique)
Inconnu
10. Voie(s) d'exposition.
Inconnu
11.Durée de l'exposition?
Unknown / Inconnu
12.Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes.
Unknown / Inconnu
13.Donner tout détail additionnel au sujet de l'incident (p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité, type de soins médicaux, résultats des tests médicaux, quantité de pesticide à laquelle la personne a été exposée, etc.)
1-25012876- The registrant was notified of the potential exposure of an adult male to several pesticides, herbicides, and fungicides. Active ingredients in the seven registrant products listed included propiconazole, chlorothalonil, azoxystrobin, fludioxonil, cyproconazole, mefenoxam, and isazofos. It was also indicated that multiple products not produced or marketed by the registrant may have been used by the allegedly exposed individual. The registrant learned of the possible exposure through pending litigation pursued by the son of a golf course superintendent/groundskeeper. The affected individual (the father) was reported to have been employed at a golf course where the listed products were in use between 1988 and 2005. No discreet exposure incident was described in the documentation received. The employee of the golf course was reported to have developed acute myelogenous leukemia and eventual died. No further information is available.
À être déterminé par le titulaire
14. Classification selon la gravité.
Mort
15. Donner des renseignements additionnels ici.