Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2010-5925

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: 2010CP030US

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): Bayer Inc

Adresse: 77 Belfield Rd

Ville: Toronto

État: ON

Pays: Canada

Code postal /Zip: M9W 1G6

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez un animal domestique

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

15-JUL-10

5. Lieu de l'incident.

Pays: UNITED STATES

État: UNKNOWN

6. Date de la première observation de l'incident.

19-JUN-10

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

Matière(s) active(s)

---

ARLA No d'homologation 25128      ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation.

Nom du produit: advantage9

• Matière active
  • IMIDACLOPRID
    • Garantie/concentration 9.1 %

---

7. b) Type de formulation.

Liquide

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Oui

9. Dose d'application.

Inconnu

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

Site: Animal / Usage sur un animal domestique

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

Caller states that they have a 2 week old kitten that was dehydrated that they were bottle feeding. They brought the kitten to the DVM yesterday who diagnosed the kitten as having "flea bite anemia" and placed a few drops of Advantage 9 on the kitten. Caller states that they applied this on the top of the cats back in a shaved area where she had told them she had given SQ fluids a few hours previously.

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Non

Sous-formulaire III : Animal domestique

1. Source de la déclaration

Propriétaire de l'animal

2.Type d'animal touché

Cat / Chat

3. Race

domestic

4. Nombre d'animaux touchés

1

5. Sexe:

Inconnu

6. Âge (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

0.05

7. Poids (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

Inconnu

8. Voie(s) d'exposition:

Cutanée

9. Durée de l'exposition?

>2 hrs <=8 hrs / >2 h <=8 h

10. Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes

>2 hrs <=8 hrs / > 2 h < = 8 h

11. Énumérer tous les symptômes

Système

• Peau
  • Symptôme - Autre
  • Specify - weeping clear bloody fluid

• Systèmes nerveux et musculaire
  • Symptôme - Rigidité 

• General
  • Symptôme - Mort

• Systèmes nerveux et musculaire
  • Symptôme - absence de réponse

• Système respiratoire
  • Symptôme - Respiration difficile
  • Specify - gasping for air

12. Quelle a été la durée des symptômes?

Persisted until death

13. Des soins médicaux ont-ils été prodigués? Donner les détails à la question 17.

Non

14. a) Est-ce que l'animal a-t-il été hospitalisé?

Non

14. b) Combien de temps l'animal était-il hospitalisé?

15. Issue de l'incident

Mort

16. De quelle manière l'animal a-t-il été exposé?

Treatment / Traitement

17. Donnez tout détail additionnel au sujet de l'incident

(p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité

Caller says that 4-5 hours later they went to feed the kitten and its legs were stiff, it was gasping for air and non responsive. Caller states that in the area where the product had been applied, was weeping a clear bloody fluid. The cat died a short period of time later

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À être déterminé par le titulaire

Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)

Mort

19. Donner des renseignements additionnels ici

Product was applied on a too young animal that was in a poor condition prior to product application (anemia, dehydration), however reported signs are not anticipated with appropriate product application. Application was done on a site where sc fluids were injected shortly before. The discharge observed on the application site likely was the injected fluids. As the kitten was in an extremely poor state and showed signs prior to product application, a product connection was ruled out.