Déclaration d'incident
Sous-formulaire I: Renseignements généraux
1.Type de rapport.
Nouvelle déclaration d'incident
No de la demande: 2010-5846
2. Renseignements concernant le titulaire.
Numéro de référence du titulaire d'homologation: PROSAR Case # 1-24734258
Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): Syngenta Crop Protection Canada, Inc.
Adresse: 140 Research Lane, Research Park
Ville: Guelph
État: Ontario
Pays: Canada
Code postal /Zip: N1G4Z3
3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.
Incident chez l'humain
4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.
09-NOV-10
5. Lieu de l'incident.
Pays: CANADA
État: ONTARIO
6. Date de la première observation de l'incident.
Inconnu
Description du produit
7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.
Matière(s) active(s)
ARLA No d'homologation 28821
ARLA No de la demande d'homologation
EPA No d'homologation.
Nom du produit: Cruiser Maxx Beans Seed Treatment
- Matière active
- FLUDIOXONIL
- METALAXYL-M (MEFENOXAM)
- THIAMETHOXAM
7. b) Type de formulation.
Renseignments sur l'application
8. Est-ce que le produit a été appliqué?
Inconnu
9. Dose d'application.
10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).
11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)
À être déterminé par le titulaire
12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?
Inconnu
Sous-formulaire II : Incident chez l'humain (Obligation d'utiliser un formulaire séparé pour chaque personne affectée)
1. Source de la déclaration.
Personne affectée
2. Renseignement démographique sur la personne affectée
Sexe: Homme
Âge: >6 <=12 yrs / > 6 < = 12 ans
3. Énumérez tous les symptômes, au moyen des choix suivants.
Système
- Peau
- Symptôme - Érythème
- Symptôme - Éruption cutanée
- Symptôme -
4. Quelle a été la durée des symptômes?
>3 days <=1 wk / >3 jours <=1 sem
5. La personne affectée a-t-elle reçu des soins médicaux? Donner les détails à la question 13.
Non
6. a) Est-ce que la personne a été hospitalisée?
Non
6. b) Pendant combien de temps?
7. Scénario d'exposition
Professionnel
8. Comment l'exposition s'est-elle produite? (cocher tout ce qui s'applique)
9.Si l'exposition s'est produite lors du traitement ou au moment du retour dans la zone traitée, de l'équipement de protection individuelle était-il porté? (cocher tout ce qui s'applique)
Inconnu
10. Voie(s) d'exposition.
Inconnu
11.Durée de l'exposition?
Unknown / Inconnu
12.Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes.
Unknown / Inconnu
13.Donner tout détail additionnel au sujet de l'incident (p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité, type de soins médicaux, résultats des tests médicaux, quantité de pesticide à laquelle la personne a été exposée, etc.)
1-24734258- The reporter, an employee of a grain and feed supply retailer, indicates exposure of customer to a seed treated with the active ingredients Thiamethoxam, Metalaxyl-M, and Fludioxonil. The reporter indicated he was informed by his customer the product was handled at the beginning of the growing season and soon after dermal symptoms had developed. The exposures had not been brought to the attention of the registrant until the end of the growing season. The father of the exposed party was contacted by telephone following notification of the registrant by the vendor. The father indicated both he and his (age) son were cleaning product out of a planter at an unspecified date. No discreet exposure incident was described. The young man was wearing gloves but after the work (unspecified time frame) the boy developed an itchy red rash on both arms from the top of his glove line to the point at which his short sleeved shirt covered his arms. The father reported the symptoms lasted 3-4 days. They did not see a doctor but used OTC Calamine lotion to address the symptoms. The father reports he was doing the same work as the boy and he remained asymptomatic. No further information is available.
À être déterminé par le titulaire
14. Classification selon la gravité.
Mineure
15. Donner des renseignements additionnels ici.
Symptoms are not consistent with exposure to product.