Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2010-5813

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: PROSAR CB#1-23866633

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): Syngenta Crop Protection Canada, Inc.

Adresse: 140 Research Lane, Research Park

Ville: Guelph

État: Ontario

Pays: Canada

Code postal /Zip: N1G4Z3

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez un animal domestique

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

20-AUG-10

5. Lieu de l'incident.

Pays: UNITED STATES

État: NORTH CAROLINA

6. Date de la première observation de l'incident.

Inconnu

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

Matière(s) active(s)

---

ARLA No d'homologation       ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation. Inconnu

Nom du produit: Fusilade (non-specific)

• Matière active
  • FLUAZIFOP-P-BUTYL
    • Inconnu

---

7. b) Type de formulation.

Liquide

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Oui

9. Dose d'application.

Inconnu

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

Site: Pub. Area - Outdoor/Zone publique - ext

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Inconnu

Sous-formulaire III : Animal domestique

1. Source de la déclaration

Propriétaire de l'animal

2.Type d'animal touché

Dog / Chien

3. Race

Shih Tzu

4. Nombre d'animaux touchés

1

5. Sexe:

Femme

6. Âge (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

7

7. Poids (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

Inconnu

8. Voie(s) d'exposition:

Inconnu

9. Durée de l'exposition?

Unknown / Inconnu

10. Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes

Unknown / Inconnu

11. Énumérer tous les symptômes

Système

• Système gastro-intestinal
  • Symptôme - Vomit
  • Symptôme - Diarrhée

• General
  • Symptôme - Lethargie

12. Quelle a été la durée des symptômes?

>3 days <=1 wk / >3 jours <=1 sem

13. Des soins médicaux ont-ils été prodigués? Donner les détails à la question 17.

Oui

14. a) Est-ce que l'animal a-t-il été hospitalisé?

Inconnu

14. b) Combien de temps l'animal était-il hospitalisé?

15. Issue de l'incident

Fully Recovered / Complètement rétabli

16. De quelle manière l'animal a-t-il été exposé?

Contact treat.area/Contact surf. traitée

17. Donnez tout détail additionnel au sujet de l'incident

(p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité

1-23866633- The reporter, a pet owner, calls to indicate possible exposure of her animal and her neighbors animals to an herbicide containing the active ingredient Fluazifop-P-Butyl. The caller did not indicate how the product was applied, when the produ

---

À être déterminé par le titulaire

Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)

Modérée

19. Donner des renseignements additionnels ici

No evidence of exposure. The only doc that may have been exposed recovered fully.

Sous-formulaire III : Animal domestique

1. Source de la déclaration

Autre

2.Type d'animal touché

Dog / Chien

3. Race

Shih Tzu

4. Nombre d'animaux touchés

1

5. Sexe:

Femme

6. Âge (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

Inconnu

7. Poids (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

Inconnu

8. Voie(s) d'exposition:

Inconnu

9. Durée de l'exposition?

Unknown / Inconnu

10. Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes

Unknown / Inconnu

11. Énumérer tous les symptômes

Système

• Système gastro-intestinal
  • Symptôme - Diarrhée
  • Symptôme - Vomit

• General
  • Symptôme - Lethargie

12. Quelle a été la durée des symptômes?

>3 days <=1 wk / >3 jours <=1 sem

13. Des soins médicaux ont-ils été prodigués? Donner les détails à la question 17.

Oui

14. a) Est-ce que l'animal a-t-il été hospitalisé?

Inconnu

14. b) Combien de temps l'animal était-il hospitalisé?

15. Issue de l'incident

Fully Recovered / Complètement rétabli

16. De quelle manière l'animal a-t-il été exposé?

Contact treat.area/Contact surf. traitée

17. Donnez tout détail additionnel au sujet de l'incident

(p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité

1-23866633- The reporter, a pet owner, calls to indicate possible exposure of her animal and her neighbors animals to an herbicide containing the active ingredient Fluazifop-P-Butyl. The caller did not indicate how the product was applied, when the product was applied, or if the proper re-entry interval was observed. The caller indicates her dog, a seven year female Shih Tzu (Sub form III, #1) may have had access to an application area at some indeterminate time or for some indeterminate duration. The caller indicates her animal may have walked through the public application area and groomed her feet (licked) though no discreet exposure incident was described. The reporter indicates her animal developed vomiting, diarrhea and lethargy four days prior to the initial contact with the registrant and was brought to the veterinarian. The caller did not indicate the temporal relationship between the onset of signs and the exposure. The animal was given antemetic medication and an oral antibiotic by the veterinarian and had resolved at the point of the initial contact with the registrant. The caller also indicated a neighbors female ShihTzu (Sub-form III #2) weeks before her initial contact with the registrant developed signs of vomiting, lethargy, and diarrhea. The caller did not describe any exposure but indicated the dog frequented the area her dog frequents. The neighbors animal had, as well, been to the veterinarian and given medication (unspecified) resolving its signs. The caller also indicated yet anther neighbor had two West Highland White Terriers that had died at some unspecified point. She did not indicate an exposure merely that the animals shared the same community. The caller states one animal died after succumbing to cancer (Sub form III #3) but did not provide any more detail, and the final animal (Sub form III, #4)died after some unspecified gastrointestinal disorder. She did not provide any more detail about this animal either. The caller was advised the signs and outcome described would not be consistent with use of this product according to the label. She was advised to consult her veterinarian to explore the illnesses described further.

---

À être déterminé par le titulaire

Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)

Modérée

19. Donner des renseignements additionnels ici

Sous-formulaire III : Animal domestique

1. Source de la déclaration

Autre

2.Type d'animal touché

Dog / Chien

3. Race

West Highland White Terrier

4. Nombre d'animaux touchés

1

5. Sexe:

Inconnu

6. Âge (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

Inconnu

7. Poids (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

Inconnu

8. Voie(s) d'exposition:

Inconnu

9. Durée de l'exposition?

Unknown / Inconnu

10. Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes

Unknown / Inconnu

11. Énumérer tous les symptômes

Système

• General
  • Symptôme - Cancer

12. Quelle a été la durée des symptômes?

Persisted until death

13. Des soins médicaux ont-ils été prodigués? Donner les détails à la question 17.

Inconnu

14. a) Est-ce que l'animal a-t-il été hospitalisé?

Inconnu

14. b) Combien de temps l'animal était-il hospitalisé?

15. Issue de l'incident

Mort

16. De quelle manière l'animal a-t-il été exposé?

Contact treat.area/Contact surf. traitée

17. Donnez tout détail additionnel au sujet de l'incident

(p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité

1-23866633- The reporter, a pet owner, calls to indicate possible exposure of her animal and her neighbors¿ animals to an herbicide containing the active ingredient Fluazifop-P-Butyl. The caller did not indicate how the product was applied, when the product was applied, or if the proper re-entry interval was observed. The caller indicates her dog, a seven year female Shih Tzu (Sub form III, #1) may have had access to an application area at some indeterminate time or for some indeterminate duration. The caller indicates her animal may have walked through the public application area and groomed her feet (licked) though no discreet exposure incident was described. The reporter indicates her animal developed vomiting, diarrhea and lethargy four days prior to the initial contact with the registrant and was brought to the veterinarian. The caller did not indicate the temporal relationship between the onset of signs and the exposure. The animal was given antemetic medication and an oral antibiotic by the veterinarian and had resolved at the point of the initial contact with the registrant. The caller also indicated a neighbor¿s female ShihTzu (Sub-form III #2) weeks before her initial contact with the registrant developed signs of vomiting, lethargy, and diarrhea. The caller did not describe any exposure but indicated the dog frequented the area her dog frequents. The neighbor¿s animal had, as well, been to the veterinarian and given medication (unspecified) resolving its signs. The caller also indicated yet anther neighbor had two West Highland White Terriers that had died at some unspecified point. She did not indicate an exposure merely that the animals shared the same community. The caller states one animal died after succumbing to cancer (Sub form III #3) but did not provide any more detail, and the final animal (Sub form III, #4)died after some unspecified gastrointestinal disorder. She did not provide any more detail about this animal either. The caller was advised the signs and outcome described would not be consistent with use of this product according to the label. She was advised to consult her veterinarian to explore the illnesses described further.

---

À être déterminé par le titulaire

Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)

Mort

19. Donner des renseignements additionnels ici

Sous-formulaire III : Animal domestique

1. Source de la déclaration

Autre

2.Type d'animal touché

Dog / Chien

3. Race

West Highland White Terrier

4. Nombre d'animaux touchés

1

5. Sexe:

Inconnu

6. Âge (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

Inconnu

7. Poids (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

Inconnu

8. Voie(s) d'exposition:

Inconnu

9. Durée de l'exposition?

Unknown / Inconnu

10. Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes

Unknown / Inconnu

11. Énumérer tous les symptômes

Système

• Système gastro-intestinal
  • Symptôme - Autre
  • Specify - Gastrointestinal symptoms unspecified

12. Quelle a été la durée des symptômes?

Persisted until death

13. Des soins médicaux ont-ils été prodigués? Donner les détails à la question 17.

Inconnu

14. a) Est-ce que l'animal a-t-il été hospitalisé?

Inconnu

14. b) Combien de temps l'animal était-il hospitalisé?

15. Issue de l'incident

Mort

16. De quelle manière l'animal a-t-il été exposé?

Contact treat.area/Contact surf. traitée

17. Donnez tout détail additionnel au sujet de l'incident

(p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité

1-23866633- The reporter, a pet owner, calls to indicate possible exposure of her animal and her neighbors¿ animals to an herbicide containing the active ingredient Fluazifop-P-Butyl. The caller did not indicate how the product was applied, when the product was applied, or if the proper re-entry interval was observed. The caller indicates her dog, a seven year female Shih Tzu (Sub form III, #1) may have had access to an application area at some indeterminate time or for some indeterminate duration. The caller indicates her animal may have walked through the public application area and groomed her feet (licked) though no discreet exposure incident was described. The reporter indicates her animal developed vomiting, diarrhea and lethargy four days prior to the initial contact with the registrant and was brought to the veterinarian. The caller did not indicate the temporal relationship between the onset of signs and the exposure. The animal was given antemetic medication and an oral antibiotic by the veterinarian and had resolved at the point of the initial contact with the registrant. The caller also indicated a neighbor¿s female ShihTzu (Sub-form III #2) weeks before her initial contact with the registrant developed signs of vomiting, lethargy, and diarrhea. The caller did not describe any exposure but indicated the dog frequented the area her dog frequents. The neighbor¿s animal had, as well, been to the veterinarian and given medication (unspecified) resolving its signs. The caller also indicated yet anther neighbor had two West Highland White Terriers that had died at some unspecified point. She did not indicate an exposure merely that the animals shared the same community. The caller states one animal died after succumbing to cancer (Sub form III #3) but did not provide any more detail, and the final animal (Sub form III, #4)died after some unspecified gastrointestinal disorder. She did not provide any more detail about this animal either. The caller was advised the signs and outcome described would not be consistent with use of this product according to the label. She was advised to consult her veterinarian to explore the illnesses described further.

---

À être déterminé par le titulaire

Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)

Mort

19. Donner des renseignements additionnels ici